قیمت واقعی، استخوان لای زخم تعرفه درمان
در طول دوره ٨٣ تا ٩٠ تقریبا سه بار کارگروه ویژه از سوی ریاست‌جمهوری تعیین شد که معضل چندگانگی تعرفه را حل کنند، اما موفق نشدند ٩٠درصد اعضای شورایعالی بیمه را پزشکان تشکیل می‌دهند
دیده بان ایران: بیش از ٩٠درصد اعضای شورایعالی بیمه را پزشکان تشکیل می‌دهند و این یعنی پزشکان خودشان برای خدمات‌شان تعرفه تعیین می‌کنند. شورایعالی بیمه یک شورای متکثر و پیشرفته است که قرار است در آن نماینده خریدار با نماینده ارایه‌کننده زیر نظر تولیت بر سر قیمت‌ها چالش کنند. رئیس این شورا تا سال٨٣ وزارت بهداشت است، پس از آن وزارت رفاه مسئولیت را به عهده می‌گیرد. غیر از این دو، نماینده نظام پزشکی، نماینده سازمان‌های بیمه‌گر، نماینده وزارت اقتصاد و نمایندگان مجلس نیز در شورایعالی بیمه حضور دارند که اغلب آنها پزشک‌اند. سال ٦٤ با تشکیل وزارت بهداشت و افزایش تعرفه پزشکان عضو هیأت‌علمی دانشگاه، سنگ بنای مهمترین انحراف نظام تعرفه‌گذاری گذاشته شد، یعنی تفکیک‌شدن تعرفه‌ها به تعرفه بخش دولتی، خصوصی و اخیرا عمومی غیردولتی. فرهاد کوهی، کارشناس ارشد اقتصاد بهداشت در کتاب «٢٠سال تعرفه‌گذاری خدمات تشخیصی و درمانی درایران» گزارشی از روند تعرفه‌گذاری در ایران تهیه کرده است. کتابی با جلد سخت و بیش از ٤٠٠ صفحه که زیر و بم ماجرای تعرفه‌گذاری با استناد به بخشنامه‌ها، نمودارها و تغییرات کتاب ارزش‌های نسبی در آن پیداست. نوشتن این کتاب ٢سال زمان برده است و گزارش او بهانه این گفت‌وگو است. به گفته او از سال ٨٣ که نظام پزشکی اختیار تعیین تعرفه‌های بخش خصوصی را به دست می‌گیرد، فاصله تعرفه دولتی و خصوصی بیشتر می‌شود، تا جایی که دولت دست به کار کم‌کردن فاصله این دو می‌شود و آن‌جاست که اتفاقات دیگری می‌افتد: روابط مالی غیررسمی بین بیمار و پزشک یا همان زیرمیزی. یکی از اهداف طرح تحول نظام سلامت هم حل این مسأله بود. کوهی در واحد اقتصاد درمان سازمان تامین‌اجتماعی نشسته است، کتاب پیش‌روی او درباره روند تعرفه‌گذاری در ایران، نقش پزشکان در تعیین تعرفه‌ها و تاثیر طرح تحول سلامت بر این مسأله می‌گوید و هرجا که نیاز به استناد است، جدول‌ها و بخشنامه‌ها را نشان می‌دهد.
شما ٢٠سال تعرفه‌گذاری در کشور را بررسی کرده‌اید، سیستمی که گفته می‌شود از کتاب کالیفرنیا (ارزش‌های نسبی آمریکا) الگوبرداری شده است. چگونه این شکل تعرفه‌گذاری همدلی کمتری با بیمار و خدمت‌گیرنده پیدا کرد و چه روندی را از زمانی که از آن کتاب الگوبرداری کرد، طی کرد؟
مهمترین ویژگی تعرفه این است که قیمت را بازار تعیین نمی‌کند و تلاقی عرضه و تقاضا نیست، چون قیمت یک‌سری خدمات و کالاها در جوامع احتیاج به ثبات دوره‌ای دارد که ممکن است چند ماهه یا چند ساله باشد. وقتی صحبت از تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی می‌شود آن را می‌توان به چهار دسته کلی تقسیم کرد:
تعرفه برای خدمت ویزیت سرپایی پزشکان، دندانپزشکان و سایر گروه‌های پروانه‌دار که براساس سطح تحصیلات (عمومی، متخصص، فوق تخصص و... ) و درجه دانشگاهی اعضای هیأت علمی (استادیار، دانشیار و استاد) متفاوت است.
تعرفه برای خدمات هتلینگ (هزینه اقامت در بیمارستان) که براساس نوع تخت (اتاق یک، دو یا سه‌تختی، تخت در بخش‌های تخصصی مختلف) و درجه ارزشیابی بیمارستان (درجه یک تا چهار) متفاوت است.
تعرفه خدمات مبتنی‌بر ضریب تعرفه (K) که همان کتاب ارزش نسبی خدمات پزشکی فعلی و کتاب موسوم به کالیفرنیای سابق است. ضریب تعرفه قبل از سال ٩٣ به تفکیک خدمات جراحی، داخلی، بیهوشی، فیزیوتراپی و دندانپزشکی متفاوت تعیین می‌شد که پس از بازنگری کتاب، برای خدمات جراحی، داخلی و بیهوشی یک ضریب تعرفه واحد تعیین و اعلام شد.
خدمات آزمایشگاه‌های تشخیص طبی و تصویربرداری پزشکی که پس از بازنگری کتاب ارزش نسبی در سال٩٣ تعرفه این خدمات نیز براساس ضریب تعرفه (K) تعیین و در قالب دسته کدهای ٧ و ٨ به کتاب ارزش نسبی افزوده شدند.
در کتاب ارزش نسبی آمریکا تعرفه همه این خدمات برحسب ارزش نسبی و ضریب تعرفه واحد و به تفکیک جزء حرفه‌ای (بابت دستمزد پزشک)، جزء فنی (بابت سایر هزینه‌ها) و جزء ریسک (بابت خسارات ناشی از اقدام پزشکی نادرست) تعیین شده است. به این ترتیب خدمتی همچون ویزیت سرپایی پزشکان در طیفی شامل ویزیت مختصر، محدود، متوسط، پیچیده و جامع تعیین می‌شود که هر نوع آن ارزش نسبی معینی دارد. به‌عنوان مثال اگر ارزش نسبی ویزیت مختصر K٢ باشد، ارزش نسبی ویزیت جامع K٣٠ است. بنابراین مشاهده می‌شود که تعرفه ویزیت مختصر برای پزشکان عمومی، متخصص و فوق‌تخصص یکسان است. همان‌گونه که درحال حاضر هم در کشور ما خدمت ویزیت بیمار بستری‌شده برحسب K تعیین می‌شود و تعرفه ویزیت توسط پزشک متخصص با فوق‌تخصص یکسان است. به‌هرحال نکات و نقایص متعددی را از این دست می‌شود نام برد، اما شاید مهمترین انحراف نظام تعرفه‌گذاری کشور را می‌توان تفکیک‌شدن تعرفه‌ها به تعرفه بخش دولتی، خصوصی و اخیرا عمومی غیردولتی (مثل بیمارستان‌های وابسته به سازمان تامین اجتماعی، نیروهای مسلح، وزارت نفت و...) عنوان کرد. ریشه این موضوع هم به سال٦٤ برمی‌گردد، زمانی که حوزه پزشکی وزارت علوم با وزارت بهداری تلفیق و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل شد. در این سال اعلام شد که تعرفه ویزیت سرپایی توسط اعضای هیأت‌علمی ٢٥درصد بیشتر از سایر پزشکان باشد. شاید با این استدلال که اعضای هیأت‌علمی وقت خود را صرف آموزش می‌کنند و برای جبران آن باید مبلغ بیشتری دریافت کنند، هرچند برخی هم استدلال می‌کنند که چون کیفیت ویزیت انجامشده توسط اعضای هیأت علمی بیشتر است، چنین اختلافی در تعرفه تعیین شده است. به نظر می‌رسد در فاصله سال‌های ٧٠ تا ٧١ تعرفه خدمات آزمایشگاه تشخیص طبی، تصویربرداری پزشکی و هتلینگ (هزینه یک روز اقامت بیمار در بیمارستان) به تفکیک بخش دولتی و خصوصی تعیین شد، به‌طوری که هزینه اقامت در بیمارستان خصوصی ٢٥درصد بیشتر از بیمارستان دولتی هم‌درجه آن اعلام شد. قانون بیمه همگانی در سال٧٣ تصویب و در سال ٧٤ اجرایی می‌شود و از آن زمان سعی شده تعرفه‌ها سالانه و به صورت تلویحی متناسب با نرخ تورم رشد داده شود. براساس ماده٨ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب آبان‌ماه ١٣٧٣، تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی براساس قیمت‌های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورایعالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیأت وزیران می‌رسد. در بند ٨ ماده یک همین قانون قیمت واقعی خدمات چنین تعریف شده است: «قیمت واقعی خدمات عبارت است از قیمت تمام‌شده خدمات به اضافه سود سرمایه (دارایی‌های ثابت). در بخش دولتی سود سرمایه (دارایی‌های ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد.»
به این ترتیب اختلاف میان تعرفه‌های دولتی و خصوصی به‌طور رسمی معادل سود سرمایه و هزینه استهلاک تعیین شد. به این ترتیب قیمت‌های بخش دولتی به صورت دستوری کمتر از بخش خصوصی تعیین می‌شود، درحالی‌که مابه‌التفاوت هزینه تمام‌شده خدمات تولیدشده در بخش دولتی تا تعرفه مصوب آنها به صورت یارانه غیرشفاف از محل بودجه عمومی و تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر تامین می‌شود. به همین دلیل هم هست که بیمارستان‌های بخش دولتی انگیزه‌ای برای افزایش کارایی و بهره‌وری یا جلب رضایت بیماران ندارند، چراکه این بیمارستان‌ها در صورت مواجه شدن با زیان هیچ‌وقت ورشکست نمی‌شوند. در ماده ٨ قانون بیمه همگانی «قیمت واقعی» تعریف می‌شود. شورایعالی بیمه مکلف می‌شود که براساس قیمت واقعی و حق سرانه بیمه تعرفه تعیین کند. این‌جا یک تناقض است که هیچ وقت به آن پاسخ داده نشده، یعنی نخست قیمت واقعی تعیین شود و بعد حق بیمه سرانه تعیین و از مردم گرفته شود یا ابتدا براساس وضع اقتصادی و اجتماعی جامعه حق بیمه سرانه تعیین شود و بعد تعرفه خدمات درمانی براساس کل پول قابل حصول تعیین شود. این ابهام هنوز هم در نظام تعرفه‌گذاری استخوان لای زخم است. پس از تفکیک تعرفه‌ها به خصوصی و دولتی، تعرفه دولتی به‌عنوان ملاک بازپرداخت هزینه‌های درمانی سازمان‌های بیمه‌گر پایه اعلام شد، چون اختلاف خیلی زیاد نبود (حدود ٢٥درصد) مابه‌التفاوت بخش دولتی و خصوصی را بیمار پرداخت می‌کرد. به مرور زمان این اختلاف تعرفه بخش‌های خصوصی و دولتی به خدمات پزشکی هم کشیده شد. در سال ٧٩ ویزیت سرپایی پزشکان هم خصوصی و دولتی شد. اختلاف هم تقریبا چشمگیر و حدود ١,٨ برابر بود. در این زمان تعرفه اعضای هیأت علمی که از سال‌ها قبل ٢٥درصد بیشتر از تعرفه دولتی بود، به معادل تعرفه بخش خصوصی تبدیل شد. اوایل سال ٨٣، زمانی که قانون جدید تشکیل سازمان نظام پزشکی هنوز منتظر تصویب توسط مجلس بود، سازمان نظام پزشکی اقدام به اعلام تعرفه برای بخش خصوصی می‌کند و طی آن ضریب تعرفه (K) برای بخش خصوصی معادل ٧ برابر بخش دولتی اعلام شد. در یکی از بندهای این قانون تلویحا آمده است که اختیار تعرفه‌گذاری بخش خصوصی را به نظام پزشکی بدهد. این قانون آبان‌ماه ١٣٨٣ تصویب می‌شود و در سال ١٣٨٤ سازمان نظام پزشکی ضریب تعرفه بخش خصوصی را معادل ١٠ برابر بخش دولتی تعیین و اعلام کرد. اختلاف تعرفه ویزیت پزشکان هم به حدود ٢.٨ برابر رسید و هیأت وزیران تعرفه ویزیت سرپایی اعضای هیأت‌علمی را ١.٣ برابر بخش دولتی
اعلام کرد.
چه زمانی این اختیار از سازمان نظام پزشکی گرفته شد و آیا فرقی در تعیین تعرفه‌ها داشت؟
سازمان نظام پزشکی تا سال ١٣٨٩ تعرفه بخش خصوصی را اعلام کرد و در سال ١٣٩٠ با تصویب قانون برنامه پنجم توسعه و به استناد ماده ٣٨ آن اختیار تعرفه‌گذاری برای بخش‌های دولتی، خصوصی و عمومی غیردولتی به هیأت وزیران واگذار شد. اما هیأت وزیران یا شورایعالی بیمه همان تعرفه‌های بخش خصوصی سال ١٣٨٩ را که نظام پزشکی اعلام کرده بود، با اعمال نرخ رشد سالانه، با همان اختلاف چند برابری برای تعرفه بخش خصوصی ملاک قرار داد و ابلاغ کرد. این روند ادامه داشت تا سال ١٣٩٣ که طرح تحول سلامت با اهدافی همچون کاهش پرداخت از جیب مردم در مراکز دانشگاهی، ترغیب پزشکان به فعالیت در بخش دولتی، ارتقای کیفیت ویزیت، هتلینگ و خدمات اورژانس بیمارستان‌های دانشگاهی، ترویج زایمان طبیعی و... کلید خورد و اجرا شد. در این راستا در نیمه نخست سال ١٣٩٣ تعرفه خدمات ویزیت نزدیک به ٦٠ درصد، خدمات هتلینگ حدود ٨٥درصد و خدمت پاراکلینیک حدود ٣٠درصد افزایش یافت. نیمه دوم سال کتاب ارزش نسبی بازنگری شد. در این بازنگری ضریب ریالی ثابت ماند، اما تعداد واحدهای ارزش نسبی تغییر کرد. به‌عنوان مثال ضریب تعرفه بخش دولتی ٨٨٠٠٠ ریال باقی ماند، اما تعداد واحد ارزش نسبی یک خدمتی که K٢٠ بود، به k٤٠ افزایش یافت. به این امید که عدالت بین‌رشته‌ای ایجاد شود، تعرفه‌ها واقعی شود، زیرمیزی حذف شود و... . شورایعالی بیمه تصویب‌نامه‌ای در جلسه٥٥ خود صادر کرد که با بازنگری کتاب ارزش نسبی موافقت می‌شود، به شرطی که بار مالی آن نسبت به سال قبل بیشتر از ١٢٠درصد نباشد، یعنی ارزش‌های نسبی آن‌قدر افزایش نیابد که بار مالی مجموع خدمات مندرج در کتاب بیشتر از این مقدار شود. کتاب بازنگری و اجرا شد، اما هنوز هم مستندات یا شواهدی علمی مبنی‌بر این‌که واقعا بار مالی کتاب چه مقدار بوده، در دسترس قرار نگرفته است.
شورایعالی بیمه به چه دلایلی آن را تصویب می‌کرد؟
چند دلیل داشت، یکی این‌که می‌گفتند تناسب بین ارزش‌های نسبی در خدمات مختلف ناعادلانه است. مثلا یک عمل جراحی چشم‌پزشکی ٢٠ دقیقه طول می‌کشد و ٢٨ واحد (K) به آن تعلق گرفته، ولی یک خدمت ارتوپدی دو ساعت طول می‌کشد و مثلا ٢٠ واحد تخصیص یافته است. از طرف دیگر، پس از آن‌که در سال ١٣٨٤ ضرایب تعرفه بخش خصوصی ١٠ برابر تعرفه‌های دولتی اعلام شد، این ضرایب تا سال ١٣٩٢ رشد بسیار ناچیزی داشت و رشد بیشتر ضرایب تعرفه بخش دولتی منجر شد اختلاف ١٠ برابری مذکور به ٤. ٣ برابر در سال ١٣٩٢برسد. این موضوع هم یکی از دلایلی بود که منجر به شیوع روابط مالی خارج از تعرفه‌های مصوب شد تا جایی که بحران زیرمیزی فشار قابل توجهی را برای تغییر در نظام سلامت کشور ایجاد کرد، به‌طوری که سهم پرداخت مستقیم مردم بابت هزینه‌های سلامت به حدود ٦٠درصد رسید. راه‌حلی که ارایه شد افزایش تعرفه‌ها (ارزش‌های نسبی) بود، به‌طوری که رضایت ارایه‌دهنده‌ها جلب شود و دست از زیرمیزی گرفتن بکشند. هنوز هم اعمال قانون به‌صورت جدی وجود ندارد، بلکه اقدامات انگیزشی است، یعنی آن پولی را که ارایه‌دهنده حق خودش می‌داند به صورت رسمی برایش تامین می‌کنیم. پشت این مسأله هم هیچ محاسبات شفافی نیست. گزارشی منتشر نمی‌شود که کجا قیمت واقعی را حساب کرده‌اند و مقدار آن چقدر است. شاید در شورایعالی بیمه گزارشی به صورت شفاهی یا یک‌سری گزارشات مقدماتی و محسابات اولیه انجام دهند، اما چیزی که به‌صورت رسمی منتشر شود و در سایت شورایعالی بیمه قرار دهند و بگویند نتایج محاسبه برای هزینه تمام‌شده برای یک ویزیت سرپایی پزشک عمومی چقدر شده، در دسترس عموم نیست. برای همین هنوز دعوا وجود دارد و نظام پزشکی و وزارت بهداشت می‌گویند «این گامی بود برای واقعی‌شدن تعرفه‌ها» و بیمه‌ها از کسری بودجه‌های‌شان می‌گویند و تولیت هم ناظر بی‌تقصیر است.
چنین تغییراتی در تعرفه‌گذاری آیا صداهای مخالف هم داشت؟
سازمان‌های بیمه‌گر گاها اعتراضات‌شان را در شورایعالی بیمه مطرح می‌کردند و این اعتراضات بعضی وقت‌ها منجر به واکنش ریاست‌جمهوری می‌شد. در طول دوره ٨٣ تا ٩٠ تقریبا سه بار کارگروه ویژه از سوی ریاست‌جمهوری تعیین شد تا بتوانند تعرفه واقعی اعلام کرده و معضل چندگانگی تعرفه را حل کنند، اما هیچ‌کدام از این کارگروه‌ها موفق نشدند، یعنی پیشنهاد می‌کردند، اما اجرایی نمی‌شد. شاید سازوکار کافی برای اعمال قانون در نظام سلامت وجود نداشت و شاید برآیند منافع ذینفعان در این مسیر قرار نمی‌گرفت. در طول این سال‌ها شاید بیشترین تبلیغات در زمینه غیرواقعی‌بودن تعرفه‌ها توسط سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت صورت گرفته است و ظاهرا خواستار واقعی‌شدن تعرفه‌ها بوده‌اند، اما در عمل تنها شاهد افزایش تعرفه‌ها بدون انتشار مستندات علمی کافی و شفاف بوده‌ایم.
چه کسانی در شورایعالی بیمه که این موارد را تصویب کرد، حضور داشتند و چقدر پزشکان در این تصمیم‌گیری‌ها دخیل بودند؟
ریاست شوراهای تعرفه‌گذاری از سال ٦٤ تا ١٣٧٣ که با نام شورای فنی فعالیت می‌کرد و از سال ١٣٧٤ تا ١٣٨٣ که با نام شورایعالی بیمه خدمات درمانی فعالیت کرده است (یعنی ٢٠سال) به عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده است. همه ماجرای تفکیک تعرفه خصوصی و دولتی از سال٦٤ کلید خورد و پایانش سال٨٣ بود، جایی که قانون ساختار جامع رفاه و تامین اجتماعی تصویب می‌شود و ریاست شورایعالی بیمه خدمات درمانی به وزارت رفاه می‌رسد که بعد می‌شود وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی. سایر اعضای شورایعالی بیمه هم که مشخص است.
تولیت با چه کسی است؟
براساس قانون برنامه پنجم تولیت نظام سلامت با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. حال این‌که تولیت به چه معناست و چه وظایف و اختیاراتی دارد، محل بحث میان وزارتخانه‌ها و سازمان‌های بیمه‌گر و حتی سازمان نظام پزشکی و انجمن‌های پزشکی است.
آیا این درست است که طرح تحول، یک طرح دولتی است و منابع آن دارد از پول بیمه که بیمه‌دهنده‌ها پرداخت می‌کنند، تامین می‌شود؟
یک‌سری خدمات اجتماعی کالای عمومی حساب می‌شوند، مثل خدمات سلامت، آموزش و امنیت. درست است که دولت ما نفت می‌فروشد، اما دولت‌ها هیچ پولی ندارند و پول‌شان از مالیات‌ها تامین می‌شود، یعنی از طرف مردم نیابت دارد بابت کالای عمومی و جاهایی که بخش خصوصی مایل به فعالیت نیست آن را هزینه کند. این‌که بگوییم طرح دولتی است، نه، این یک طرح ملی همگانی و مردمی است، چون قرار است منافع آن به همه برسد. بیشتر یک طرح پارلمانی است تا یک طرح دولتی، حالا اگر مسیر پارلمانی‌اش را درست طی نکرده یا در اجرا مشکلاتی داشته، آن بحث دیگری است. برای همین بعضی از اعضای پارلمان مثل دکتر پزشکیان همیشه اعتراض می‌کردند که در این طرح قانون رعایت نشد و در اجرا آن چیزی نبود که ما مصوب کردیم. جاهایی که قرار بود پول خرج کنیم، نکردیم و پول‌ها را جاهای دیگر و نوع دیگری خرج کردیم. مثلا صرف پیشگیری نکردیم و صرف درمان کردیم و از این نوع خبرهایی که جسته‌و‌گریخته می‌شنویم. به عبارت دیگر هم ورودی‌ها (منابع آن)، هم فرآیند اجرای آن و هم خروجی‌ها و پیامدهای اجرای طرح محل مناقشه است. من در جایی ندیدم که برای تامین منابع مالی مورد نیاز طرح، قانونگذار سهمی را برای سازمان‌های بیمه‌گر تعیین کرده باشد، بنابراین پذیرش بعضی تعهدات سنگین (مثل بار مالی ناشی از تغییر کتاب ارزش نسبی) توسط سازمان‌های بیمه‌گر را اختیاری تلقی می‌کنم.
تا زمانی که این هزینه از سازمان تامین اجتماعی تامین می‌شود، چرا جای دیگری دارد میزان هزینه را تعیین می‌کند؟ کسانی که دارند تعرفه را تعیین می‌کنند یک تضاد منافعی با کسی دارند که از این خدمات استفاده می‌کند.
به این صراحت نمی‌توانیم بگوییم تضاد منافع وجود دارد، ولی در هر سیستمی تضاد منافع می‌تواند باشد. شورایعالی بیمه تشکیل شد، با اعضایی مثل نماینده خریدار، نماینده ارایه‌کننده، نماینده تولیت و اعضای ناظری مثل نماینده‌های مجلس که بدون حق رأی هستند. شکل شورا، شکل پیشرفته‌ای است و حق رأی‌ها هم درست تنظیم شده است. شورا محلی بود برای این‌که ارایه‌کننده با خریدار زیر نظر تولیت و ناظرهای بی‌طرف چالش کنند و به قیمت مدنظر برسند، همچنین وظایف دیگری مثل تعیین بسته خدمات مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر و نحوه ارایه خدمت و تعیین راهنماهای بالینی و روش‌های استاندارد درمان و هماهنگی بین بیمه‌ها و غیره دارد. مشکل این‌جاست که کسی که نماینده تولیت بود، نماینده خریدار و درعین‌حال نماینده ارایه‌کننده هم بود. چطور؟ به‌عنوان مثال وزارت بهداشت رئیس شورایعالی بیمه و نماینده تولیت بود و بیمارستان هم داشت و باید خدمت را می‌فروخت تا درآمد کسب کند و بتواند بیمارستان‌هایش را اداره کند، پس نماینده ارایه‌کننده هم بود و سازمان خدمات درمانی را هم داشت که زیر نظر وزارت بهداشت بود و همین الان هم سازمان بیمه سلامت زیر نظر او است، پس نماینده خریدار هم هست. چطور می‌تواند سه نقش را همزمان با هم ایفا کند؟ سازمان تامین اجتماعی یا سازمان تامین‌اجتماعی نیروهای مسلح نماینده خریدار هستند، اما در قالب مراکز درمانی ملکی خود، فروشنده خدمت هم هستند. از طرف دیگر، بیشتر از ٩٠درصد اعضایی که در جلسه شرکت و حق رأی داشتند، پزشک بودند. نماینده سازمان بیمه‌گر، وزارت بهداشت، نظام پزشکی، بیمه‌ها، نماینده وزارت اقتصاد و نماینده‌های مجلس که ناظر بدون حق رأی بودند هم پزشک بودند، حتی نماینده سازمان مدیریت که پول در اختیارش بود و قرار بود تامین اعتبار کند هم پزشک بود. فکر می‌کنم بعدها که شورایعالی بیمه زیرمجموعه وزارت رفاه شد، یکی دو نفر از اعضا مثل رئیس شورا غیرپزشک شدند.
پس چطور از سال ٩٣ وزارت بهداشت بیشتر در تعرفه‌ها نفوذ کرد؟
با طرح تحول. همان‌طور که گفته شد قرار بود طرح تحول سلامت مشکلات نظام سلامت را رفع کند و به همین منظور چنین استدلال شد که باید تعرفه‌ها افزایش یابد. بدیهی است که پیشنهاد این امر هم توسط مجری طرح تحول ارایه و در شورایعالی بیمه خدمات درمانی
طرح شد.
شورایعالی بیمه چرا مصوب کرد؟
شاید پیامدها و بحران‌هایی که حاصل سال‌ها سیاست‌گذاری ناقص در نظام تعرفه‌گذاری کشور به وجود آورده بود، ازجمله بحران زیرمیزی و سهم زیاد پرداخت از جیب (Out Of Pocket) و... در کنار فضای پس از انتخابات ریاست‌جمهوری و اولویت‌های دولت، فشاری را برای اجرای سریع و تا حدودی شتاب‌زده طرح تحول ایجاد کرده بود.
نظام پزشکی چقدر در این نوع تعرفه‌گذاری و افزایش تعرفه‌ها که همدلی کمتری با بیمار دارد، دخیل بود؟
قانون تشکیلات نظام پزشکی از سال ٣٩ وجود داشته است. در سال٧٠ در بند١٠ ماده٣ در وظایف نظام پزشکی می‌گوید: «همکاری و تلاش برای اجرای صحیح تعرفه‌های خدمات بهداشتی و درمانی با مراجع ذیصلاح» یعنی فقط همکاری برای اجرای صحیح و نه اجرای آن. سال٧٤ یعنی بعد از قانون بیمه همگانی عبارت مذکور می‌شود: «اظهارنظر و مشارکت فعال هنگام تعیین یا تجدیدنظر در تعرفه‌های خدمات بهداشتی و درمانی و همکاری با مراجع ذیصلاح در اجرای آن». سال٨٣ این عبارت به این شکل عوض می‌شود: «اظهارنظر و مشارکت فعال هنگام تعیین یا تجدیدنظر در تعرفه‌های خدمات بهداشتی و درمانی بخش دولتی و تعیین تعرفه‌ها در بخش غیردولتی براساس ضوابط بند٨ ماده یک قانون بیمه همگانی درمانی کشور». درواقع سازمان نظام پزشکی که در شورایعالی بیمه نماینده ارایه‌کننده (به ویژه بخش خصوصی) است، به صورت تلویحی اختیار تعرفه‌گذاری برای بخش غیردولتی (خصوصی) را دارد که نتایج آن تشریح شد. این وضع در سال ١٣٩٣ و هنگام بازنگری کتاب هم مشهود است، چراکه با بازنگری کتاب، به‌صورت خودبه‌خود تعرفه‌های بخش خصوصی هم همان رشد چشمگیر دولتی را داشتند و قدر مطلق پرداخت از جیب بیماران در بخش خصوصی به مقدار بسیار زیادی افزایش یافت. آیا بیمارستان‌های خصوصی هم مثل بیمارستان‌های دولتی در آستانه ورشکستگی قرار داشتند که تعرفه‌های آنها هم باید دو یا سه برابر می‌شد؟
بحث تنظیم تعرفه‌ها چقدر در تثبیت جایگاه پزشکان در نظام سلامت نقش داشت و کمک کرد نگاه پزشکی در سازمان‌های دیگری که در نظام سلامت دخیل هستند، حاکم شود؟
عملکرد نظام تعرفه‌گذاری خودش نتیجه این موضوع است. مثلا از زمانی که وزارت بهداری و وزارت علوم ادغام و دانشگاه‌های علوم پزشکی تاسیس می‌شوند، تعرفه ویزیت توسط اعضای هیأت علمی گران‌تر می‌شود و الی آخر. خدمات درمانی یک ویژگی خاص به نام انحصار دارند، چون با جان انسان‌ها در ارتباط‌اند. کسی نمی‌تواند بگوید درمان یک بیمار سرطانی چقدر می‌ارزد، چون بحث‌های مختلفی در حوزه اخلاق و اقتصاد وجود دارد. مصرف‌کننده در هنگام نیاز به درمان بیماری خود حاضر است از نیازهای اولیه خود و سایر اعضای خانواده‌اش هم بگذرد. از طرف دیگر ارایه‌کننده خدمات پزشکی هم انتظار دارد ارزش خدمتی که تولید کرده، واقعی باشد. به همین دلیل با در نظر گرفتن ماهیت غیرانتفاعی موسسات ارایه‌کننده خدمات درمانی، هزینه تمام‌شده خدماتی که این موسسات تولید می‌کنند، ملاک عمل تعیین قیمت قرار گرفت. اما قانون بیمه همگانی و نظام تعرفه‌گذاری زمینه را برای افزایش سوددهی (مغایر با ماهیت غیرانتفاعی) موسسات درمانی خصوصی هموار کرد و بنابراین انگیزه بخش خصوصی برای افزایش هر چه بیشتر قیمت‌ها را افزایش داد که این با فلسفه خصوصی درمان هم مغایرت داشت، یعنی زمانی فعالیت بخش خصوصی علاوه بر بخش دولتی توجیه دارد که یا خدمت مشابه بخش دولتی را با هزینه کمتر ارایه دهد یا با هزینه مشابه بخش دولتی، خدمت باکیفیت‌تری را ارایه دهد. اما مشاهده می‌شود که در بخش خصوصی بابت خدمت پزشکی (دستمزد خود پزشک) هم تعرفه بیشتری نسبت به بخش دولتی تعیین می‌شود. ارایه‌کنندگان بخش دولتی هم با چنین پدیده‌ای مخالف نیستند، چراکه می‌توانند همیشه ادعا کنند تعرفه‌های بخش دولتی غیرواقعی است و ناکارایی‌های اداره این مراکز را به آن نسبت دهند تا بتوانند سهم بیشتری از بودجه دولت دریافت کنند. خریداران خدمت هم مخالفت نمی‌کنند، چون آنها تنها تعرفه‌های دولتی را ملاک پرداخت هزینه‌ها قرار می‌دهند و ظاهرا هرچه تعرفه دولتی کمتر تعیین شود، گویا هزینه‌های آنها هم کمتر خواهد شد (هرچند در عمل تعهدات متعددی مازاد بر تعرفه‌های دولتی را پذیرفته‌اند) اما در عمل به علت سهم قابل توجه بخش خصوصی از هزینه‌های پرداخت‌شده توسط این سازمان‌ها، اعتبار آنها نزد بیمه‌شدگان‌شان و کل نظام سلامت مخدوش می‌شود. طبیعی است که اتخاذ چنین تصمیماتی که منجر به تعیین چنین تعرفه‌هایی شود، نیازمند هماهنگ‌شدن هرچه بیشتر طرفین عرضه، تقاضا و تولیت است و همان‌طور که قبلا هم اشاره شد ترکیب شورایعالی بیمه نمونه‌ای از این هماهنگی است.
کتاب ما چه تفاوتی با آن کتاب دارد و اشکالش کجاست؟
نخست این‌که در آمریکا ویزیت سرپایی برحسب خود خدمت و کیفیت خدمت است، نه برحسب سطح تحصیلات پزشکی که خدمت را تولید می‌کند. دوم این‌که تمام خدمات مذکور به تفکیک سه جزء حرفه‌ای، فنی و ریسک تعیین می‌شوند، درحالی‌که در کتاب بازنگری‌شده حاضر، به‌هرحال کتاب ارزش نسبی بازنگری شد و بار مالی آن به نظام سلامت (مردم) تحمیل شد، لازم است تغییراتی ایجاد کنیم که با کمترین هزینه، اصلاحی به نفع مردم اتفاق بیفتد. فهرست خدمات کتاب را که بررسی کنید، مشاهده می‌شود در ٦ کد اصلی آن تنها حدود ٩درصد از خدمات به تفکیک جزء حرفه‌ای و فنی تعیین شده‌اند و آنها هم عمدتا خدمات مبتنی‌بر تجهیزات پزشکی است. اگر بتوانیم این تفکیک را انجام دهیم آن وقت دیگر دستمزد پزشک در بخش دولتی و خصوصی نباید متفاوت باشد. وقتی گفتیم k١٥ دستمزد پزشک است و k٢٥ سایر هزینه‌هاست، آنگاه چه در بیمارستان دولتی و چه خصوصی دستمزد یکی است و قرار نیست متفاوت باشد، چون پزشک نمی‌خواهد کار متفاوتی در بخش خصوصی انجام دهد و اگر این اتفاق بیفتد، خلاف است. به این ترتیب در راستای اجرای جزء ٦ از بند ٩ سیاست‌های کلی نظام (ابلاغی مقام معظم رهبری) هم قدم برداشته می‌شود. به مرور با اصلاح جزء فنی هم می‌توان به سمت یکسان‌سازی تعرفه‌ها در همه بخش‌ها گام برداشت که تبعات و برکات بسیار زیادی در نظام سلامت کشورمان در پی خواهد داشت. بنابراین همان‌طور که در قانون برنامه پنجم هم تاکید شده است اگر تولیت نظام سلامت و شورایعالی بیمه خدمات درمانی در طول برنامه پنج‌ساله ششم عمده تلاش خود را صرف توسعه زیرساخت‌های اطلاعاتی شفاف و مبتنی‌بر فناوری اطلاعات کرده و پرونده الکترونیک سلامت و سیستم‌های رسیدگی و پرداخت الکترونیک بیمه‌ای را در کشور مستقر کند، می‌توان امیدوار بود که اطلاعات حاصل از این سیستم‌های الکترونیک بتواند در تعیین تعرفه عادلانه و یکسان در تمام بخش‌ها کمک موثری کرده و رضایت تمام ذینفعان نظام سلامت را فراهم کند.
