بیمه‌های تکمیلی؛ از بی‌توجهی به بیمه‌شدگان تا سودهای کلان ناموجه

به گزارش خبرنگار سایت دیده‌بان ایران، مشکلات و معضلات بیمه‌های تکمیلی کشور در تمام حوزه‌ها به‌ویژه بخش درمان برخلاف همه کشورهای پیشرفته دنیا، همیشه یکی از دغدغه‌های بیمه‌شوندگان بوده و هست. 

گران بودن خدمات تشخیصی، دارویی، درمانی و … مهم‌ترین علت برای حمایت سازمان‌های بیمه‌گر از آحاد جامعه است. در این بین، بیمه‌های پایه با توجه به منابع اعتباری که در اختیار دارند و البته به دلایل کاملا غیرموجه، از پوشش برخی خدمات درمانی طفره می‌روند و حمایت حداقلی را نیز ندارند. 

شاید یکی از دلایل رویکرد نادرست و ناعادلانه بیمه‌های تکمیلی، دیدگاه تجاری و سودجویانه بیمه‌های مذکور باشد؛ همین امر سبب شده است که مردم با مشکلات بسیاری در روند درمان و موضوعات تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی مواجه شوند. در صورتی که وظیفه و کارکرد بیمه، جبران هزینه‌ها در صورت وقوع حادثه است که این موضوع را در بیمه میزان ریسک می‌نامند، اما بازخورد و برداشت مردم از این رسالت، نه‌تنها رضایت‌بخش، کافی و جامع نیست، بلکه بسیاری از مردم و بیمه‌شدگان حتی از طرز رفتار کارکنان این نوع بیمه‌ها گلایه‌مند بوده و بسیاری از این مراکز را متخلف همراه با خدمات‌دهی بسیار ضعیف و ناعادلانه توصیف می‌کنند که فقط و فقط از طریق زد و بند و تبانی توانسته‌اند گروه زیادی را به عنوان بیمه‌شونده جذب کنند.

این در حالی است که تعداد زیادی از شعبات و نمایندگی‌های بیمه‌های تکمیلی به صورت برج و ساختمان‌های شکیل و مجلل ساخته شده‌اند که در آن‌ها پرداختی‌های متفاوت و غیرقابل باور به مدیران و کارمندان انجام می‌شود؛ پرداختی‌هایی که منشأ آن، مبالغ پرداختی مردم است که در اصل همان بیمه‌شدگان این نوع بیمه‌ها هستند؛ شرکت‌هایی که مدام ضرب‌المثل معروف «آفتابه لگن هفت دست، شام و ناهار هیچی» را یادآوری می‌کند. 

بارها شنیده شده است که برخی از بیمه‌های تکمیلی با استخدام کارشناسان خبره و متخصص سعی در کم‌کردن خسارت‌های وارده در زمینه‌های درمانی و غیردرمانی دارند. در هرصورت بیمه‌های تکمیلی نگاه درآمدی و تجاری به تمامی پوشش‌های بیمه‌ای خود دارند و برای رسیدن به اهداف‌شان از هیچ تلاشی دریغ نمی‌کنند تا جایی که تکریم ارباب رجوع نیز معنا و مفهومی ندارد. 

از طرف دیگر، تخلفات و قصور در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به خاطر سوءاستفاده از بیمه‌های تکمیلی کاملا مشهود و غیرقابل انکار است؛ به‌خصوص تخلفاتی که برخی پزشکان و بیمارستان‌های خصوصی طرف قرارداد با بیمه‌های تکمیلی، در مورد نوع پذیرش و هزینه‌های دریافتی مردم مرتکب می‌شوند. 

به طور مثال، از عمل قلب باز گرفته تا دیسک کمر و … به‌خاطر سوءاستفاده از بیمه تکمیلی بیمار در بین بسیاری از پزشکان و بیمارستان‌های خصوصی رواج و عادی شده است. این جرمی است که شامل ارائه نادرست اطلاعات، پنهان کردن اطلاعات یا فریب شخص یا نهاد به‌منظور دریافت مزایا یا برای کسب سود مالی است. اما برای چنین جرم آشکار و مبرهنی هیچ قاعده و قانونی وجود ندارد، این عملکرد فاجعه‌آمیز و نگران‌کننده تا جایی پیش رفته است که تعدادی از آمبولانس‌های خصوصی با برخی بیمارستان‌های مجهز تبانی کرده‌اند و حتی مصدومان تصادف نیز از این تجارت مستثنی نیستند و انجمن ناظران و مهمتر از همه بیمه مرکزی در این زمینه جدیت و نظارت لازم را به هردلیلی ندارند.

در نتیجه این اتفاقات، سوءاستفاده‌های میلیاری در وزارت بهداشت که متولی سلامت همه مردم است، رونق گرفته است. بدون تردید یکی از دلایل این سوءاستفاده‌ها، اطلاع‌نداشتن مردم در تمامی موضوعات است. متاسفانه گاهی اوقات به دلیل‌عدم اطلاع بیمه‌گزاران از موضوعات حقوقی، بیمه‌های تکمیلی در راستای تعهد خود سوءاستفاده می‌کنند و آن تکالیف هزینه‌ای را که برعهده‌شان است، به‌درستی انجام نمی‌دهند. 

در نتیجه، این مردم و افراد بیمه‌شده هستند که دچار خسران و ضررهای زیاد مالی و حتی جانی می‌شوند. در واقع، آن‌ها قربانی کسب سودهای کلان و تجارت برخی شرکت‌های بیمه‌ای به‌ویژه حوزه درمان می‌شوند. البته این روند کاسب‌کارانه در خصوص برخی شرکت‌های بیمه‌ای به بیمه شخص ثالث، پرداخت خسارت تصادفات وسائل نقلیه و تمامی موارد تسری یافته و آن‌ها بدون هیچ دغدغه و نگرانی فارغ از نوع رفتار و برخوردشان به فعالیت پرسود و بدون نظارت ادامه می‌دهند؛ به دلیل اینکه فرایند ساختار یافته برای کنترل تقلب و جلوگیری از سواستفاده از ابهامات قانونی وجود ندارد. 

علاوه براین، چندین سال است معضل عمده‌ای در مبحث بیمه‌های تکمیلی برای سالمندان وجود دارد؛ به طوری که یک سالمند برای مواردی مثل دندان‌پزشکی با تعرفه‌های سنگین، چشم‌پزشکی و از همه مهمتر ویزیت حمایت نمی‌شود، در صورتی که این موارد جزء الویت‌های یک سالمند و بازنشسته محسوب می‌شود. 

از طرفی دیگر، مدیران بالادستی بعضی بیمه‌ها با زد و بند و رایزنی افراد زیادی را به عنوان بیمه‌شده جذب می‌کنند، ولی حمایت‌های حداقلی را از وی دریغ می‌کنند، تا جایی که متاسفانه حتی حاضر به پاسخگویی تلفنی مشتریان و بیمه‌شدگان هم نیستند.

بدون شک بازرسان و مسئولان ناظر شرکت‌ها نیز از این امر مستثنی نیستند؛ به عنوان مثال برخی شعبات بیمه‌های معروف کشور یک دستگاه کپی در محل ندارند و کوچکترین ارزشی برای بیمه‌شده قائل نیستند، چراکه از پشتوانه محکم و قوی رانت برخوردارند. 

از طرف دیگر، شرکت‌های بیمه نیز با وجود کسب سودهای فراوان نسبت به وضعیت موجود معترض هستند؛ به طور مثال وجود تقلب و کلاهبرداری در راستای کسب منفعت به دلیل تحمیل حجم بالایی از هزینه‌ها، به یکی از دغدغه‌های مهم برای شرکت‌های بیمه تبدیل شده است. 

تقلب به صورت مستقیم و غیرمستقیم بر بیمه‌گر و بیمه‌گزار تاثیر میگذارد. تقلب‌ها موجب افزایش هزینه‌ها و به تبع آن افزایش حق‌بیمه می‌شود که در نوع خود منجر به افزایش مخاطرات اخلاقی از طریق رفتارهای بیمه‌گزاران و افراد درگیر می‌شود، چراکه بیمه‌شده‌ای که هزینه‌ای ندارد یا هزینه‌ای کمی دارد، تشویق به هزینه‌های غیرواقعی یا غیرضروری می‌شود.

مساله دیگر، هزینه‌های اجتماعی است. تقلب بیمه‌گزار با زیرپا گذاشتن اصل حسن نیت، موجب از بین رفتن اعتماد بین طرفین درگیر در موضوع بیمه (بیمه‌گر، بیمه‌گزار و ارائه دهندگان خدمات درمانی اعم از پزشکان، مراکز، فروشندگان تجهیزات پزشکی و درمانی) شده است و سختگیری در پرداخت هزینه‌ها و نیز محدودیت در ارائه خدمات توسط شرکت بیمه می‌شود. این مساله به نوبه خود در طول زمان کاهش رضایت‌مندی بیمه‌گزار را در پی خواهد داشت.

بروز تقلب بار مالی زیادی را به صنعت بیمه و بر شرکت‌های بیمه‌گر تحمیل می‌کند، زیرا شرکت‌های بیمه نیز باید هزینه‌های سنگینی بابت اثبات تقلب و جعلی بودن مدارک پرداخت کنند که به جرأت می‌توان گفت این هزینه‌ها، عاملی مهم‌ برای عدم رشد و سود آوری صنعت بیمه است. 

بنابراین ارائه خدمات در زمینه‌های بیمه‌های تکمیلی باید مورد بازنگری قرار گیرد و نظارت جدی بر این فرآیند از سوی مسئولان وزارت بهداشت و بیمه مرکزی اعمال شود. 

همچنین تقویت بیمه‌های پایه و ارائه خدمات در قالب بیمه‌ها به صورت ادغام‌شده برای همگان الزامی است. در این رابطه، نمایندگان مجلس باید به عنوان نمایندگان مردم به موضوع عملکرد و اقدامات شرکت‌های بیمه‌گزار اعم از پایه و تکمیلی ورود کنند؛ به خاطر این که در شرایط فعلی هزینه‌های بالایی در قالب بیمه به مردم تحمیل می‌شود که به طور یقین از توان کارگران، کارمندان و از همه مهمتر افراد بیکار جامعه خارج است، تا جایی که بسیاری از مردم هیچ‌گونه بیمه‌ای ندارند و به خاطر هزینه‌های گزاف درمانی و دیدگاه کاسب‌کارانه و تجاری برخی پزشکان، اقدامی برای نجات خود و خانواده نمی‌توانند انجام دهند که به هیچ وجه منصفانه و عادلانه نیست.

نباید فراموش کرد حفظ سلامتی افراد جامعه و ارائه حمایت‌های درمانی از آن‌ها، از حق و حقوق شهروندی و از وظایف اصلی و مهم دولت‌ها به شمار می‌رود که متاسفانه مانند سایر وظایف دیگر به فراموشی سپرده شده است. در این بین فقط عده‌ای محدود مانند تمامی حوزه‌ها با نشانه گرفتن سلامتی مردم، یک‌شبه ره صدساله را می‌روند و سودهای میلیاردی به جیب می‌زنند.

منبع: سایت دیده‌بان ایران