بیمه نداریم، پول نداریم، دیوانه نیستیم

دیده بان ایران: ایرانی‌ها خیال خودشان را راحت کردند. ایرانی‌ها به روانپزشک و روانشناس مراجعه نمی‌کنند چون «هزینه این خدمات از موجودی جیب شان بیشتر است و بیمه از پوشش این خدمات خودداری می‌کند و مردم دیوانه نیستند که نیاز به مراجعه به روانپزشک داشته باشند.»

صرف‌نظر از مطالعات پراکنده‌ای که در فاصله سال‌های ١٣٤١ تا ١٣٥٠ درباره شیوع اختلالات روان در ایران انجام شد و میزان شیوع اختلالات را طی ٩ سال مطالعه، ١١/٩ الی ١٨/٦ درصد برآورد کرد، طی سال‌های ١٣٧٨ تا ١٣٩٠ سه پیمایش سلامت روان در کشور انجام شد که نتایج آخرین مطالعه، تا امروز و پس از گذشت ٦ سال هم، مورد استناد وزیر بهداشت و رییس سازمان بهزیستی برای برنامه‌ریزی‌ها و سیاستگذاری‌های کلان و بودجه‌بندی و اعتباردهی است. مجریان این پیمایش، همان زمان خلاصه‌ای از نتایج را در اختیار خبرنگاران گذاشتند که بنا بر همان خلاصه، نخستین عدد نگران‌کننده این بود که ٢٣/٦ درصد از جمعیت ١٨ تا ٦٤ ساله کشور دچار یکی از انواع اختلالات روان، از خفیف تا شدید هستند. همین عدد کافی بود که اقدامات برای تدوین و نهایی شدن سند سلامت روان تسریع شده و نموداری از وضعیت موجود و آنچه باید به عنوان سیاست‌های اجرایی مدنظر باشد، ترسیم شود.

 نتایج منتشر شده در این سند، حتی از آمار اولیه اعلام شده درباره شیوع اختلالات روانی هم نگران‌کننده‌تر بود. بنا بر آنچه در این سند منتشر شد، تعداد تخت‌های روانپزشکی در کل کشور ١٢ هزار بود که توزیع عادلانه‌ای هم در تمامی استان‌ها نداشت. تعداد تخت‌های اورژانس روانپزشکی در کل کشور ٢٤٨ بود که در ١٧ استان کشور این موجودی صفر بود. تعداد تخت روانپزشکی اطفال در کل کشور ٢٢٩ تخت بود که این عدد در ٢٣ استان کشور صفر بود، در کل کشور فقط ٣٤ بیمارستان تخصصی روانپزشکی فعال بود که ٩ استان از وجود چنین مرکزی محروم بودند. ٧٦ بیمارستان عمومی دارای بخش روانپزشکی، ١١٥ درمانگاه، ٤٥ کلینیک و ٥٠٠ مطب خصوصی هم مجموع بضاعت کشوری ارایه خدمات روانپزشکی در کنار بیمارستان‌های فعال بودند، تعداد روانپزشکان در کل کشور یک هزار نفر برآورد شد و سه هزارو ٨٠٠  پزشک عمومی دوره دیده، بار ٨٠ درصد مراجعات روانپزشکی روانشناختی روستانشینان را برعهده داشتند. کنار هم قرار دادن موجودی مورد نیاز برای مداخلات موثر در اختلالات روانی کافی بود که ناامیدی متولیان وقت سلامت شدت بگیرد اما از آنجا که نتایج این سند در سال دوم دولت دهم اعلام شد، مسوولان دولت وقت ترجیح دادند اقدامات مدنظر و لازم را به دولت‌های پیش رو واگذار کنند.

جزییات پیمایش کشوری سلامت روان چه بود و چه شد؟

نتایج پیمایش کشوری سلامت روان که سال ٩٠ منتشر شد نسبت به ٢ مطالعه پیشین تفاوت‌هایی داشت که مجریان طرح را به ابراز نگرانی درباره افزایش شیوع اختلالات روانی در کشور واداشت.

در مطالعه کشوری که سال ١٣٧٨ بر ٣٥ هزار و ١٤ نفر از جمعیت شهری و روستایی بالاتر از ١٥ سال کشور و با عنوان «طرح ملی سلامت و بیماری» انجام شد، شیوع اختلالات روان در کشور، ٢١ درصد برآورد شد که ٢٥/٩درصد زنان و ١٤/٩ درصد مردان دچار انواعی از اختلالات بودند و میزان شیوع اختلالات در جمعیت روستایی ٢١/٣ درصد و در جمعیت شهری ٢٠/٩درصد برآورد شد در حالی که مجریان طرح، شیوع اختلالات را در شهر تهران، ٢١/٥درصد اعلام کردند. شیوع اختلالات شدید در جمعیت بالاتر از ١٥ سال کشور، ٠/٦درصد بود در حالی که ٢٠/٥ درصد افراد متاهل و ٤٢/٤درصد افراد مطلقه دچار اختلالات سایکوتیک (شدید) بودند. پس از انجام پیمایش کشوری در سال ١٣٨٠ و در ٢٥ هزار و ٣٦ نفر از جمعیت بالاتر از ١٨ سال کشور، اعلام شد که اختلالات روان، رتبه دوم بار بیماری‌ها را در کشور به خود اختصاص داده و بر اساس نتایج این پیمایش، ١٧/١٠ درصد از جمعیت بالاتر از ١٨ سال کشور دچار یکی از انواع اختلالات بودند که میزان شیوع در زنان، ٢٣/٤ درصد و در مردان، ١٠/٨٦درصد اعلام شد. در این مطالعه و نسبت به مطالعه پیشین که دو سال پیش‌تر انجام شده بود، شیوع اختلالات سایکوتیک به ٠/٨٩درصد افزایش یافته بود و ١٢/٥٩ درصد از جمعیت شهرنشین و ٩/٣٦ درصد از جمعیت روستایی دچار یکی از انواع اختلالات بودند. در این مطالعه، شیوع اختلالات در افراد مجرد ٨/٧٤درصد برآورد شد ضمن آنکه ١٣/٨٠ درصد از افراد بی‌سواد، ١٢/٠٥ درصد از مردان بیکار شده و ١٥/٤٨ درصد از زنان خانه‌دار هم در فهرست مبتلایان اختلالات روان قرار داشتند. نتایج پیمایش سال ٩٠ هم که در ٧ هزار و ٨٨٦ نفر از جمعیت ١٨ تا ٦٤ ساله کشور انجام شد، نشان داد که: «٢٣/٦ درصد از جمعیت کشور در گروه سنی مورد مطالعه، دچار یکی از انواع اختلالات روانی بودند که بنا بر تفکیک جنسیتی، میزان شیوع در زنان، ٢٦/٥ درصد و در مردان ٢٠/٨ درصد بود. ١٣/٦ درصد از تعداد کل مبتلایان دچار افسردگی بودند که بنا بر تفکیک جنسیتی، شیوع افسردگی در زنان ١٦/٥ درصد و در مردان ١٠/٧ درصد گزارش شد. ٦/٢ درصد از مبتلایان اختلالات روان، یک سال پیش از انجام پیمایش افکار خودکشی داشتند، ٤/٠٤ درصد برنامه مشخصی برای خودکشی داشتند و ١/٣ درصد هم اقدام به خودکشی داشتند. نتایج این مطالعه نشان داد که از مجموع مبتلایان اختلالات روانی، فقط ٤٤ درصد، برای دریافت خدمات درمانی مراجعه کرده بودند و فقط ٤٥ درصد از بیماران برخوردار از پوشش بیمه‌ای، موفق شده بودند از بیمه خود به طور کامل برای دریافت خدمات سرپایی روانپزشکی استفاده کنند و این رقم در دریافت خدمات بستری روانپزشکی به ٤٠ درصد کاهش یافته بود. در حالی که ٤٩/٦ درصد از مبتلایان یکی از دلایل مراجعه نکردن برای درمان را مشکلات مالی در پرداخت هزینه درمان اعلام کرده بودند، ٢٦/٦درصد بیماران به علت فقدان پوشش بیمه‌ای برای درمان مراجعه نمی‌کردند و ٤١ درصد بیماران هم از ادامه درمان منصرف می‌شدند.

از جمع مبتلایانی هم که نیاز جدی به بستری داشتند، ٥٦ درصد به علت مشکل در پرداخت هزینه بستری و ٣٢/٥درصد به علت محرومیت از پوشش بیمه‌ای برای بستری اقدام نکرده بودند.

در حالی که نتایج این پیمایش نشان می‌داد که دو سوم و معادل ٤٨/٨درصد خدمات روانپزشکی توسط بخش خصوصی ارایه می‌شود و بخش دولتی فقط بار ٠/٦ درصد خدمات را بر دوش دارد، بیشترین تعداد تخت‌های بستری در مراکز درمانی دولتی مستقر بود و همچنین، برآورد نهایی نشان می‌داد که فقط ١٥/٦درصد مبتلایان اختلالات روان، در طول یک سال حداقل خدمات را دریافت کرده اما حدود ٨٥ درصد، از دریافت خدمات مناسب محروم هستند. سال ١٣٨٩ و زمان انجام این پیمایش، ٢٧/٦ درصد درآمد سرانه خانوار دارای بیمار اعصاب و روان برای مشکلات جسمانی روانی فرد بیمار هزینه می‌شد و اختلالات روان، ١٤ درصد بار بیماری‌های کشور را به خود اختصاص داده بود آن هم در حالی که ٣٤ درصد از جمعیت دچار اختلالات روان دچار اختلالات شدید، ٢٩/٥ درصد دچار اختلالات متوسط و ٣٦/٢ درصد دچار اختلالات خفیف بودند.»

با گذشت ٦ سال از انجام پیمایش ملی سلامت روان و انتظار تغییراتی در سیاستگذاری‌ها برای افزایش رغبت شهروندان به مراجعات روانپزشکی و بهره‌مندی از مداخلات موثر، صدیقه خادم؛ کارشناس سلامت روان دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت در گفت‌وگو با «اعتماد» در تشریح وضعیت موجود و پیش رو می‌گوید: «هنوز هم با انگ مراجعه به روانشناس و روانپزشک به دلیل نگرانی از قضاوت اطرافیان مواجهیم و حتی مبتلایان در صورت نیاز به بستری، به دلیل ترس از همین انگ، ترجیح می‌دهند به جای بستری در بیمارستان‌های روانپزشکی، در بخش روانپزشکی بیمارستان‌های عمومی بستری شوند.

البته در نتیجه تلاش رسانه‌ها برای انگ زدایی از بیماری‌های اعصاب و روان، شرایط امروز نسبت به سال ٩٠ بهتر شده و شاید در شهرهای بزرگ، انگ بیماری روانی کمتر شده باشد اما همچنان در شهرهای کوچک و روستاها با این انگ مواجهیم و قابل انکار نیست.

 فقدان پوشش بیمه‌ای خدمات روانشناختی هم، همچنان به صورت یک مشکل حل‌نشده باقی مانده اما در طرح تحول سلامت مقرر شد که به ازای هر ٢٥٠٠ نفر جمعیت شهری، یک روانشناس در مرکز جامع خدمات سلامت مستقر شده و خدمات روانشناختی رایگان ارایه دهد که از سال گذشته، استقرار روانشناسان آغاز شده اما هنوز در برخی شهرها، جذب روانشناس ادامه دارد و تا سال آینده هم این برنامه به روستاها و مراکز بهداشت روستایی خواهد رفت که امیدواریم اجرای این برنامه، در شهر و روستا بتواند ناکافی بودن پوشش بیمه‌ای و گرانی خدمات روانشناختی را جبران کند. هرچند که تعیین تعرفه خدمات روانشناسی و روانپزشکی برعهده وزارت بهداشت نیست اما ایجاد پوشش بیمه‌ای مناسب، می‌تواند گرانی خدمات مداخله‌ای را کمرنگ کند.»

دولت یازدهم نگران شد

طی سال‌های ٩٢ تا ٩٦، و در افت و خیز آمد و شد دولت یازدهم و دوازدهم، وضعیت خدمات سلامت روان تغییر محسوس رو به پیشرفت نداشت و سهم سلامت روان از بودجه سلامت، مانند سال‌های دهه ٨٠ و اوایل دهه ٩٠، همان ٣ درصد باقی ماند و تنها اتفاق متفاوت، افزایش تعداد تخت‌های بستری بود. پوشش بیمه‌ای خدمات روانپزشکی همچنان، ناکافی و خارج از توان مبتلایان اختلالات روان است و فقط اعداد هزینه‌های پرداختی از جیب مردم ارتقا یافته است. سال ١٣٩٠ و همزمان با انتشار نتایج سومین پیمایش ملی سلامت روان، تعرفه روانپزشک در بخش دولتی ٦ هزار و ٥٠٠ تومان و در بخش خصوصی ١٨ هزار تومان بود. سال ١٣٩٦، تعرفه روانپزشک در بخش دولتی ٢٠ هزار تومان و در بخش خصوصی، ٥١ هزار و ٥٠٠ تومان تعیین شد. در ابتدای فعالیت دولت یازدهم، مدیرکل دفتر سلامت روان وزارت بهداشت اعلام کرد که «١٧/٩ درصد بیماران دارای اختلال روانی، برای تامین هزینه‌های بستری ناچار به قرض یا فروش وسایل زندگی خود هستند و حداکثر پوشش بیمه‌ای بستری بیماران دچار اختلال روان، ٥٦ روز در سال است.»

فقط چند ماه پیش از این اعلام و در هفته‌های پایانی سال ٩١، مدیر سابق این دفتر به استناد نتایج همین پیمایش اعلام کرد که «میانگین روزهای بستری در بخش روانپزشکی، ١١/٣ روز و در بخش‌های غیرروانپزشکی ٤/٢ روز بوده و در حالی که هزینه بستری پرداخت شده از جیب بیماران برای یک نوبت بستری در بخش روانی، ٢٠٣ هزار تومان برآورد شده و میانگین هزینه بستری بیماران روانی در طول یک سال، ٢١٩ هزار تومان بوده و در صورت نیاز به مداخلات جسمی، این هزینه به ٨٢١ هزار تومان در سال افزایش می‌یابد که این رقم، نشانه نگران‌کننده‌ای از نزدیک شدن بیماران روانپزشکی به خط فقر است.»

با وجود آمارهای موجود، آنچه ضروری بود و اتفاق موثری هم برای کمرنگ شدنش رخ نداد، کاهش و تعدیل هزینه‌های مراجعات روانپزشکی و افزایش پوشش بیمه‌ای خدمات روانشناختی و مداخلات موثر بود علاوه بر آنکه روند معمول دولت‌های پیشین هم دنبال شد به این معنا که حد اقدامات انجام شده طی ٦ سال گذشته برای فرهنگ‌سازی در جامعه و انگ‌زدایی از مراجعات روانپزشکی و روانشناختی تقریبا صفر است. اگر امروز، مراجعات روانشناختی شهروندانی که به مرحله اضطرار رسیده‌اند افزایش یافته، نه به دلیل اقدامات دولت برای فرهنگ‌سازی در این زمینه، بلکه به دلیل دلسوزی خود شهروندان برای هموطنان‌شان بوده که با مشاهده شرایط نابسامان قوم و خویش یا دوستان و همکاران‌شان، آنها را به مراجعه به روانپزشک یا روانشناس توصیه کرده‌اند همزمان که در دل‌شان، ترحم نابخشوده‌ای هم روا داشته‌اند نسبت به کسی که «در معرض دیوانگی و روانی شدن» قرار گرفته است.

تاثیر مثبت این اتفاق، به دلیل ناچیز بودن آن آنقدر کمرنگ است که حالا، مسوولان سازمان بهزیستی کشور هم، نگرانی خود را آشکار کرده‌اند.

دهه نخست شهریور ماه، حبیب‌الله مسعودی فرید؛ معاون امور اجتماعی سازمان بهزیستی کشور در گفت‌وگوی رسانه‌ای خود هشدار داد که «٥٠ درصد اختلالات روان، زیر سن ١٤ سالگی و ٧٥ درصد اختلالات روان زیر سن ٢٤ سالگی شروع می‌شود. هنگامی که سخن از اختلالات روان به میان می‌آید نباید فقط به آدمی فکر کنیم که می‌خواهد آدم بکشد بلکه منظور از فرد مبتلا به اختلالات روان، فردی است که مدیریت هیجانات خود را ندارد. پدر و مادری که نمی‌تواند خشم خود را کنترل کند و هنگام انجام کار اشتباه از سوی کودک او را تنبیه بدنی می‌کند، برخی افراد که مبادرت به کودک‌آزاری می‌کنند، والدینی که نمی‌دانند روش فرزندپروری و روش برخورد و روش صحیح تربیت کودک چیست، همه اینها به نوعی مبتلا به اختلال روان هستند.»

مسعودی فرید در گفت‌وگو با «اعتماد» در توضیح علت نگرانی خود و سایر همکارانش در سازمان متولی کنترل و کاهش آسیب‌های اجتماعی از بابت نادیده گرفته شدن اهمیت سلامت روان در ایران می‌گوید: «مردم، فقط بخشی از مقصران نادیده گرفته شدن اهمیت سلامت روان هستند چون انگ اجتماعی بیماری روانی تقریبا در تمام کشورها وجود دارد اما ببینیم سیاستگذاری‌ها در این زمینه چگونه عمل کرده است. بنا بر نتایج مطالعات بین‌المللی، باید ١٠ درصد بودجه سلامت کشورها برای سلامت روان هزینه شود و در بدبینانه‌ترین شرایط، این رقم به ٥ درصد برسد در حالی که در ایران، این عدد حدود ٣ درصد است. اگر مداخله برای درمان برخی مهم‌ترین اختلالات روان مثل اختلالات اضطرابی شدید یا افسردگی، از سن کودکی آغاز نشود، مداخلات در سنین بالاتر، پاسخ لازم را نخواهد داشت و مدارس، مکان بسیار مناسبی برای آغاز غربالگری اختلالات روان، شناسایی و مداخله به موقع و آموزش مهارت‌های زندگی و روابط اجتماعی عاری از خشونت است.در بسیاری کشورها، زمان بستری بیماران در مراکز درمانی تا حد ممکن کاهش یافته تا سپری شدن دوره درمان در محیط خانواده، نقش خانواده را هم در بهبودی بیمار افزایش داده و به انگ‌زدایی از بیماری روانی کمک کند. در عین حال، با وجود آنکه ادعا درباره نقش مستقیم شرایط اقتصادی در بروز یا تشدید اختلالات روان دشوار است اما نتایج مطالعات، برای هریک از عوامل موثر در بروز اختلالات روانی سهمی در نظر گرفته و بنابراین، می‌پذیریم که فقر، بیکاری، فقدان مهارت ارتباطی،ژنتیک، سابقه اختلالات سایکوتیک در خانواده مثل سابقه خودکشی، فقدان مهارت فرزندپروری و حتی معلولیت فرزندان، می‌تواند عوامل خطر موثر در بروز و شیوع باشد. مجموع عوامل موثر در بروز اختلالات روان و همچنین آمار اختلالات روان، ضرورت سطح‌بندی خدمات سلامت روان، تسهیل دسترسی به مهم‌ترین خدمات سلامت روان، غربالگری زودهنگام اختلالات و آموزش عمومی اهمیت سلامت روان را پررنگ می‌کند.»»»»»»»در عین حال، با وجود آنکه ادعا درباره نقش مستقیم شرایط اقتصادی در بروز یا تشدید اختلالات روان دشوار است اما نتایج مطالعات، برای هریک از عوامل موثر در بروز اختلالات روانی سهمی در نظر گرفته و بنابراین، می‌پذیریم که فقر، بیکاری، فقدان مهارت ارتباطی،ژنتیک، سابقه اختلالات سایکوتیک در خانواده مثل سابقه خودکشی، فقدان مهارت فرزندپروری و حتی معلولیت فرزندان، می‌تواند عوامل خطر موثر در بروز و شیوع باشد. مجموع عوامل موثر در بروز اختلالات روان و همچنین آمار اختلالات روان، ضرورت سطح‌بندی خدمات سلامت روان، تسهیل دسترسی به مهم‌ترین خدمات سلامت روان، غربالگری زودهنگام اختلالات و آموزش عمومی اهمیت سلامت روان را پررنگ می‌کند.»در عین حال، با وجود آنکه ادعا درباره نقش مستقیم شرایط اقتصادی در بروز یا تشدید اختلالات روان دشوار است اما نتایج مطالعات، برای هریک از عوامل موثر در بروز اختلالات روانی سهمی در نظر گرفته و بنابراین، می‌پذیریم که فقر، بیکاری، فقدان مهارت ارتباطی،ژنتیک، سابقه اختلالات سایکوتیک در خانواده مثل سابقه خودکشی، فقدان مهارت فرزندپروری و حتی معلولیت فرزندان، می‌تواند عوامل خطر موثر در بروز و شیوع باشد. مجموع عوامل موثر در بروز اختلالات روان و همچنین آمار اختلالات روان، ضرورت سطح‌بندی خدمات سلامت روان، تسهیل دسترسی به مهم‌ترین خدمات سلامت روان، غربالگری زودهنگام اختلالات و آموزش عمومی اهمیت سلامت روان را پررنگ می‌کند.»»»

از سال‌های نخست دهه ٨٠، سازمان بهزیستی با ایجاد ستاد ساماندهی بیماران روانی مزمن و دعوت از فعالان بخش خصوصی برای سرمایه‌گذاری‌های موثر در حمایت و نگهداری از این بیماران، تلاش موثری داشت برای خدمت‌دهی به بیمارانی که به دلیل مزمن شدن علایم و عوارض بیماری و شدت گرفتن آسیب‌زایی بیماری برای خود و اطرافیان، از خانه و خانواده رانده شده و به خیابان‌ها پناه برده بودند. مشاهده زنان و مردانی که صرفا به دلیل روانپریشی بهبود نیافته، شب‌های سرد زمستان و روزهای گرم تابستان را با ظاهر مندرس و ژولیده و کثیف، گرسنه و تشنه در گوشه و کنار خیابان‌ها سر می‌کردند، از تصاویر رقت‌آور و فراموش‌نشدنی سال‌هایی است که جز معدود مراکز دولتی با ظرفیت اندک، هیچ پناهی برای بیماران روانی مزمن وجود نداشت آن هم در کشوری که روی کمربند حوادث طبیعی قرار گرفته بود و خاطره مردمش پر بود از آشوب روزهای سرنگونی یک رژیم و انقلاب برای روی کار آمدن حکومتی جدید و ٨ سال جنگ تحمیل شده و آوارگی.

امروز، مراکز متعددی در هر استان، پذیرای بیمارانی است که به علت شدت یافتن علایم بیماری، نام دیگری پیدا کرده اند؛ «مزمن‌ها.»

اما هرچقدر خاطرات ایرانی‌ها رنگارنگ است و هنوز تا اشباع شدن فاصله بسیار دارد، حجم حافظه‌شان بسیار اندک است. ایرانی‌ها این هشدار را به یاد نسپرده‌اند که نادیده گرفتن ساده‌ترین و نخستین نشانگان اختلالات روانی، می‌تواند به آنجا برسد که روزی، همسایه‌مان، قوم و خویش‌مان، خودمان هم در نوبت انتظار پذیرش یکی از مراکز نگهداری بیماران روانی مزمن ایستاده باشیم.

 اعتماد