جمع آوری وسایل پیشگیری از بارداری در خانه های بهداشت/ آموزش های پیشگیری از بارداری ممنوع شد/وزارت بهداشت گروه سنی ۱۰ تا ۵۴ سال را برای بارداری ابلاغ کرده است
یک ماما می‌گوید بر اساس دستورالعمل وزارت بهداشت به آنها اعلام شده که به زنان بالای ۳۵ سال بگویند یک سال بعد از زایمان و به زنان زیر ۳۵ سال بگویند شش ماه بعد از زایمان بچه بیاورند. او و دیگر بهورزانِ همکارش با دست خودشان وسایل پیشگیری از بارداری را از خانه‌های بهداشتِ چند روستا جمع‌آوری کرده و به مراکز بهداشتی استان فرستاده‌اند: «به ما دستور دادند و ما بهورزها خودمان وسایل پیشگیری از بارداری را از خانه‌های بهداشت جمع‌آوری کردیم. گفتند وسایل را بدهیم به مراکز بهداشتی استان که همه را کلاً معدوم کنند. به ما گفتند اگر کسی بیماری یا بیشتر از سه بچه دارد و سنش هم بالای ۳۵ سال است و واقعاً شرایط بچه آوردن ندارد، می‌تواند برود این وسایل را از بیرون تهیه کند. گفتند به بقیه هم آموزش بدهید که بچه بیاور ند.» او می‌گوید حتی قرص ال‌دی هم برای آموزش در اختیار ندارند: «الان یک‌سال‌ونیم است حتی یک ورقه قرص ال‌دی هم نداریم که حداقل نمونه‌ای باشد برای آنهایی که واجد شرایط‌اند و تازه می‌خواهند روش‌های پیشگیری را آغاز کنند.
به گزارش سایت دیده بان ایران؛ بهورزهای کُنارک بعد از بچۀ ششم به «مه بی‌بی» گفته بودند: اگر دیگر بچه بیاوری، می‌میری. گفته بودند: باید لوله‌هایت را ببندی. اما مه بی‌بی ترسیده بود: بعدی‌ها با فلاکت آمدند، با هشت ماه خونریزی.
هفده سال پیش، «شبیر آزاد» یک‌ساله بود که «سمیر آزاد» به دنیا آمد و دو سال بعد هم «مائده». اما مائده آخرین فرزند خانوادۀ «دُرزاده» نبود. مه بی‌بی شش بار دیگر شش بچۀ دیگر را به شکم کشید. یکی‌شان به دنیا نیامده رفت و حالا او هشت بچه دارد زیر چادرهای روستای «چادُران»، در شهرستان کُنارکِ سیستان و بلوچستان.
زن چادرانی تازه پنج کلاس را تمام کرده بود که نَداری کیف و کتاب را از او گرفت و در چهاردهسالگی راهیِ خانۀ پسرخاله‌اش کرد. پسری که وقتی هر دو در شکم مادرانشان بودند نافشان را برای هم بریدند. مه بی‌بی عقدکرده بود که حامله شد و چهار ماه بعد از عروسی اولین بچه‌اش را زایید و بعد دومی، سومی، چهارمی و…: «پدر و هر پنج برادرم معتادند. آنها حتی نپرسیدند دوستش داری یا نه.»
هر بچه چند خط و چروک به چهرۀ مه بی‌بی اضافه کرد. همین هم شد که حالا زیر آفتاب تیز بلوچستان، آنجا که نه آبی دارد نه غذای کافی نه کاری برای گذران زندگی، می‌گوید دیگر بچه نمی‌خواهد. پاپس کشیدن از تولدِ یک جان تازه: «دل‌سیرم از زاییدن، شیر دادن، نان دادن.»
آخرین بچۀ مه بی‌بی الان دوسال‌ونیمه است: «نمی‌دانم خرجشان را از کجا بیاورم. ما حتی پول خریدن روغن هم نداریم. بارها به خودم می‌گفتم اگر دوباره بچه‌دار شوم خودکشی می‌کنم، اما بعد به این فکر می‌کردم که اگر خودم را بکشم، بچه‌هایم چه می‌شوند؟ شوهرم می‌رود یک زن دیگر می‌گیرد و بچه‌ها می‌مانند بی‌کس‌وکار. هر طور که شده خودم را به این طرف و آن طرف می‌زنم تا برایشان چیزی بیاورم بخورند. اما دیگر هرگز بچه‌دار نمی‌شوم.»
افسردگی سال‌هاست آمده رخنه کرده در جانِ مه بی‌بیِ چهلساله. مثل بسیاری از زنان زابل، هیرمند و قصرقند، زنان دشتستان، زنان عشایر اندیکا و ایذه و مسجدسلیمان که باید مدام بچه بیاورند. زنانی اغلب محروم، با شکم‌های بالاآمده، می‌روند پی «دارو و درمان» اما بهورزهای خانه‌های بهداشت، سر به پایین انداخته، ردشان میکنند. می‌گویند دستورآمده، دیگر وسیله‌ای نداریم، بروید داروخانه. و خیلی‌هایشان مثل مه بی‌بی پولی ندارند برای خریدن کاندوم: «پول خرید کاندوم را به‌زور جور می‌کنم اما بهتر از این است که دوباره بچه‌دار شویم. خودم هم خجالت می‌کشم از داروخانه بخرم، یکی از دوستانم را می‌فرستم تا برایم بخرد. هر چی در جیبم باشد به او می‌دهم. حالا دیگر شوهرم راضی شده.»
زنان همسایۀ چادرنشینِ او هر روز می‌آیند می‌نشینند در سایۀ کم‌یاب بیابانِ چادران به هم‌دردی: «یکی از دوستانم از من بزرگ‌تر است، هشت بچه دارد و الان دوباره حامله است. باید وسایل پیشگیری از بارداری مجانی به من و کسانی مثل او بدهند که دیگر بچه نیاوریم. خیلی از زن‌های چادرنشین افسرده شده‌اند. باید به ما آموزش بدهند. وضع مالی همۀ ما بد است. بیشتر مردانمان معتادند. آخر هم همۀ زحمت بزرگ کردن بچه‌ها می‌افتد پای ما زن‌ها.»
از «فرزند کمتر، زندگی بهتر» تا ممنوعیت وازکتومی و توبکتومی
پس از دهۀ ۲۰ شمسی و اشغال ایران به دست متفقین در خلال جنگ جهانی دوم، جمعیت ایران رو به کاهش رفت. قحطی و افزایش مستمر مرگ‌ومیر کار خودش را کرده و به همین میزان زادوولدها کم شده بود. اما از ۱۰ سال بعد، یعنی از ۱۳۳۰ تا ۱۳۶۰، ایران با رشد شتابان جمعیت مواجه شد. میانگین رشد سالانۀ جمعیت در این چهار دهه به رقمی حدود سه درصد رسید و جمعیت ایران هر ۲۰ سال دوبرابر و در طول یک قرن بیش از ۱۶ برابر شد.
جمعیت ایران که در سال ۱۳۳۵ حدود ۱۹ میلیون نفر بود در سال ۱۳۶۵ به ۵۰ میلیون نفر رسید و آن‌طور که جمعیت‌شناسان می‌گویند این افزایش موجب انفجار جمعیت جوان از دهۀ ۵۰ تا ۷۰ در کشور شد.
پس از جنگ ایران و عراق و از سال ۱۳۶۸، در زمانی که ایران طبق آمار رسمی با افزایش ۹/۳درصدی نرخ رشد جمعیت مواجه بود، موضوع سیاست‌های تعدیل رشد جمعیت از طریق ارائۀ برنامه‌های تنظیم خانواده و تشویق خانواده‌ها به کاهش نرخ زاد و ولد و باروری در دستور کار قرار گرفت و طی سالهای بعد سرعت باروری در کشور کاهش پیدا کرد.
اردیبهشت سال ۱۳۷۲ بود که مجلس شورای اسلامی، با مصوبه‌ای دربارۀ تنظیم خانواده، اعمال سیاست‌های «کنترل جمعیت و تحدید نسل» را به قانون تبدیل کرد و این قانون با شعار «فرزند کمتر، زندگی بهتر» اجرایی شد. اما سرشماری سال ۱۳۹۰ نشان از تحولات مهم جمعیتی داشت. طبق این سرشماری، نرخ رشد جمعیت در این سال با ۲۹/۱ درصد از کاهش شدید میزان باروری خبر می‌داد. بعد از هشدار رهبری انقلاب دربارۀ وضعیت جمعیت در مردادماه همان سال، شورای عالی انقلاب فرهنگی به تدوین سیاست‌هایی برای جلوگیری از کاهش نرخ باروری اقدام کرد و مصوبه‌ای را گذراند به نام «راهبردها و اقدامات ملی مربوط به جلوگیری از کاهش نرخ باروری و ارتقای آن متناسب با آموزه‌های اسلامی و اقتضائات راهبردی کشور» که در مهرماه ۱۳۹۱ ابلاغ شد. اما این مصوبه عملاً اجرایی نشد، چراکه اصل قانون تنظیم خانوادۀ مصوب سال ۱۳۷۲ ملغی نشده بود و دستگاه‌ها همچنان محدودیت فرزند سوم به بعد را اعمال می‌کردند.
بعد از آن، نمایندگان مجلس شورای اسلامی در آبان‌ماه ۱۳۹۱ طرحی با عنوان «طرح جمعیت و تعالی خانواده» تهیه کردند که با مشکلاتی مثل بار مالی زیاد و لغو نشدن برنامۀ تنظیم خانواده و تداوم آن روبه‌رو شد.
به‌دلیل همین مشکلات بود که دولت محمود احمدی‌نژاد لایحه‌ای را با نام «اصلاح قوانین تنظیم خانواده» به مجلس تقدیم کرد و در آن خواستار حذف قانون تنظیم خانوادۀ سال ۱۳۷۲ شد. بالاخره قانون «اصلاح قوانین تنظیم جمعیت و خانواده» در خردادماه ۱۳۹۲ به تصویب مجلس رسید و در تیرماه همان سال ابلاغ شد. طبق این قانون، کلیۀ محدودیت‌‌های مقرر در قانون تنظیم خانواده و جمعیت مصوب سال ۱۳۷۲، اصلاحات آن و سایر قوانینی که بر اساس تعداد فرزند برای والدین شاغل یا فرزندان آنها ایجاد شده بود، لغو شد.
بعد از ابلاغ «سیاست‌های کلی جمعیت» از سوی رهبر انقلاب در ۳۰ اردیبهشت ۱۳۹۳، برای جبران کاهش نرخ رشد جمعیت و باروری، نمایندگان مجلس در مرداد ۱۳۹۳ طرحی یک‌فوریتی تصویب کردند با نام «افزایش نرخ باروری و پیشگیری از کاهش رشد جمعیت» که بر اساس مادۀ اول آن کلیۀ اقدامات مربوط به سقط جنین و عقیم‌سازی مانند وازکتومی و توبکتومی در مراکز دولتی و نیز هر گونه تبلیغات دربارۀ تحدید موالید و کاهش فرزندآوری ممنوع بود و افراد متخلف مشمول مجازات‌‌های تعزیری حبس می‌شدند. دروس تنظیم خانواده و جمعیت از میان واحدهای اجباری دانشگاه‌ها حذف شد و روش‌های دائمی پیشگیری از بارداری برای فرد انجام‌دهنده و پزشک مجازات به همراه داشت. همچنین وسایل پیشگیری از بارداریِ موقت از دسترسی رایگان خارج شد.
اما مصوبۀ مجلس نتوانست نظر مساعد شورای نگهبان را جلب کند و پس از اعاده شدن از جانب شورای نگهبان حدود سه سال در مجلس مسکوت ماند تا اینکه در آبان ۱۳۹۶ نمایندگان مجلس دهم آن را اصلاح کردند. نمایندگان برای رفع ایرادات این شورا مادۀ یکِ طرح و تبصرۀ آن را ــ که به موجبش کلیۀ اعمال جراحی به‌منظور پیشگیری دائمی از بارداری ممنوع و رعایت نکردن آن از سوی شاغلان حِرف پزشکی تخلف محسوب می‌شد ــ حذف و با مجازاتِ ۲ تا ۸ میلیون تومانی برای استفاده‌کنندگان از امکانات دولتی جهتِ تبلیغ پیشگیری از بارداری موافقت کردند. البته این اصلاحات و حذفیات مجلس هم نتوانست نظر مثبت شورای نگهبان را به مصوبه جلب کند.
اما آن‌طور که حامد برکاتی، مدیرکل دفتر سلامت جمعیت وزارت بهداشت، می‌گوید وازکتومی از همان سال ۱۳۹۳ ممنوع شده و توبکتومی با شرایط خاص انجام می‌شود: «در مواردی که بارداری برای مادر خطر جانی داشته باشد، کمیسیونی در شهرستان با حضور متخصصان ذی‌ربط تشکیل می‌شود. بنابراین توبکتومی ممنوعیت عام ندارد و هر جایی که بارداری برای مادر مشکل جانی ایجاد کند، حتماً انجام می‌شود. مثلاً این عمل برای مادری که درجۀ چهار بیماری قلبی دارد انجام می‌شود. طبیعتاً حفظ حیات و کیفیت زندگی مردم وظیفۀ نظام سلامت است. بنابراین توبکتومی با شرایط و به‌صورت محدود انجام می‌شود، اما انجام توبکتومی برای کنترل جمعیت به‌هیچ‌وجه صورت نمی‌گیرد. توبکتومی فقط برای سلامت و با اندیکاسیون حفظ جان مادر است.»
مجلس یازدهم تازه تشکیل جلسه داده بود که «طرح جامع جمعیت و تعالی خانواده» را به‌عنوان نخستین طرح خود در خرداد ۱۳۹۹ اعلام وصول کرد و بررسی تخصصی آن در مهر همان سال با تغییر نام به «جوانی جمعیت و حمایت از خانواده» به پایان رسید. این طرح ۲۶ اسفند ۱۳۹۹ در مجلس تصویب شد، اما بسیاری از مواد جنجالی و ابهام‌برانگیز آن با سد شورای نگهبان مواجه و به مجلس بازگردانده شد.
در ایرادات عمدۀ شورای نگهبان به این طرح، که در ۱۳۳ صفحه به مجلس فرستاده شده، به برخی مسائلی اشاره شده که می‌تواند به فضای بی‌اعتمادی در جامعه نسبت به وعده‌های مقرر در قوانین منجر شود. از یک‌سو ضرورت رفع دغدغه‌های اقتصادی و فرهنگی خانواده‌ها و بار مالی‌ای که مصوبه ایجاد کرده و از سوی دیگر پیش‌بینی نشدن منابع لازم برای تحقق اعتبارات مورد نیاز در این ایرادات نوشته شده است.
بعد از ارسال این ایرادات، کمیسیون ویژۀ جمعیت و تعالی خانوادۀ مجلس شورای اسلامی به رفع موارد پرداخت و طرح را به شورای نگهبان فرستاد و نهایتاً این شورا ایرادات باقی‌ماندۀ مد نظر را مشخص کرد و مجدداً طرح را به مجلس عودت داد تا موارد مطرح‌شده رفع شود.
اما از سالهای ۱۳۹۲ و ۱۳۹۳، طبق قانونِ «افزایش نرخ باروری و پیشگیری از کاهش رشد جمعیت» و ابلاغ «سیاست‌های کلی جمعیت»، ارائۀ وسایل رایگانِ پیشگیری از بارداری در خانه‌های بهداشت و انجام هر گونه عمل وازکتومی و توبکتومی غیر از موارد خاص ممنوع شد. این ممنوعیت‌ها به‌صورت کج‌دار و مریز اجرا می‌شد تا خرداد سال پیش (۱۳۹۹) که وزارت بهداشت، قبل از آنکه طرح «جوانی جمعیت و حمایت از خانواده» به جایی برسد، برای مقابله با کاهش جمعیت تمام این وسایل را از خانه‌های بهداشت جمع‌آوری و آن‌طور که بهورزان می‌گویند، هر گونه آموزش دربارۀ روش‌های پیشگیری از بارداری را ممنوع کرد تا سیاست‌های تشویق به فرزندآوری در رأس برنامه‌های جمعیتی کشور قرار بگیرد.
ماجرای یک بخشنامه: تأثیر سیاست‌گذاری‌های باروری بر زنان مناطق کم‌برخوردار
جمع‌آوری وسایل رایگان پیشگیری از بارداری از خانه‌های بهداشت اما زندگی بسیاری از زنان را در مناطق کم‌برخوردار تحت‌تأثیر قرار داده؛ این را چند بهورز و پزشک که بیشتر در مناطق محروم خدمت میکنند به زنان امروز می‌گویند.
حامد برکاتی یکی از اجراکنندگان اصلی دستورالعمل جمع‌آوری وسایل رایگان پیشگیری از بارداری بوده است. او به زنان امروز از اجرای این دستور می‌گوید که در برنامۀ نهادهای نظارتی وجود داشته است: «به ما گفته شد مواردی که برای تحدید نفس است نباید رایگان توزیع شود. کشور چالش ترکیب جمعیت دارد و این موضوع برای اجرای سیاست‌های کلانی بود که ابلاغ شده بود.»
شرایط خانه‌های بهداشت قبل و بعد از حذف وسایل پیشگیری از بارداری
میثم گنجعلی، پزشک عمومی‌ای که در زابل فعالیت می‌کند، می‌گوید قبل از آنکه دولت برای جمع‌آوری وسایل رایگان پیشگیری از بارداری از خانه‌های بهداشت بخشنامه ابلاغ کند، بسیاری از این خانه‌ها در مناطق مختلف سیستان و بلوچستان این وسایل را در اختیار نداشته‌اند: «ما چندین سال است که در مراکز بهداشتی با کمبود این وسایل روبه‌روییم. در مراکز بهداشتی مناطق دوردست اصلاً این وسایل وجود نداشته که بخواهند جمع‌آوری کنند. اگر هم وجود داشته بیشتر مختص مراکز معین شهرستان‌ها بوده. ولی حالا همان تعدادی هم که مانده بود از مراکز بهداشت جمع‌آوری شده است. متأسفانه دولت سیاست افزایش جمعیت را با جمع‌آوری وسایل پیشگیری از بارداری از خانه‌های بهداشت شروع کرد و غالباً مناطق روستایی و دورافتاده‌ای مثل مناطق سیستان و بلوچستان بیشترین ضرر را از این طرح‌ها می‌بینند.»
یکی از ماماها می‌گوید که قبل از ابلاغ این بخشنامه هدف کنترل جمعیت بود و بهورزها به زنان آموزش می‌دادند، اما حالا گفته شده تمام آموزش‌ها ممنوع شود: «حتی به ما گفته شده نباید عکس یا پوستری که دربارۀ پیشگیری از بارداری به مردم آموزش می‌دهد بر دیوارهای مراکز درمانی و خانه‌های بهداشت باشد. اما اگر کسی این آموزش‌ها را بخواهد، ما ارائه می‌دهیم. من خودم مسئول کلاس ازدواج هستم. قبل از کرونا که کلاس‌ها حضوری برگزار می‌شد به ما می‌گفتند که در این کلاس‌ها هیچ آموزشی دربارۀ روش‌های پیشگیری از بارداری ارائه ندهید. اما اگر مردم در این کلاس‌ها از ما می‌پرسیدند، ما آموزش می‌دادیم. ولی اگر بیایند بازدید و از ما بپرسند، می‌گوییم که زوجین را به باروری ترغیب می‌کنیم.»
این ماما می‌گوید بر اساس دستورالعمل وزارت بهداشت به آنها اعلام شده که به زنان بالای ۳۵ سال بگویند یک سال بعد از زایمان و به زنان زیر ۳۵ سال بگویند شش ماه بعد از زایمان بچه بیاورند. او و دیگر بهورزانِ همکارش با دست خودشان وسایل پیشگیری از بارداری را از خانه‌های بهداشتِ چند روستا جمع‌آوری کرده و به مراکز بهداشتی استان فرستاده‌اند: «به ما دستور دادند و ما بهورزها خودمان وسایل پیشگیری از بارداری را از خانه‌های بهداشت جمع‌آوری کردیم. گفتند وسایل را بدهیم به مراکز بهداشتی استان که همه را کلاً معدوم کنند. به ما گفتند اگر کسی بیماری یا بیشتر از سه بچه دارد و سنش هم بالای ۳۵ سال است و واقعاً شرایط بچه آوردن ندارد، می‌تواند برود این وسایل را از بیرون تهیه کند. گفتند به بقیه هم آموزش بدهید که بچه بیاورند.»
او می‌گوید حتی قرص ال‌دی هم برای آموزش در اختیار ندارند: «الان یک‌سال‌ونیم است حتی یک ورقه قرص ال‌دی هم نداریم که حداقل نمونه‌ای باشد برای آنهایی که واجد شرایط‌اند و تازه می‌خواهند روش‌های پیشگیری را آغاز کنند. پیش از این دستورالعمل، کسانی به ما مراجعه می‌کردند که اصلاً هیچ آشنایی‌ای با این وسایل نداشتند. ما کل روش‌ها را برایشان توضیح می‌دادیم یا آنها را پیش ماما و پزشک می‌فرستادیم. الان اما اگر کسی مراجعه کند و مشکلی داشته باشد، باید از دکتر تأییدیه بیاورد تا بتوانیم آموزش‌های اولیه را به او بدهیم.»
مامای ناظر بر چند خانۀ بهداشت در گیلان اما به همراه دیگر همکارانش دست‌به‌کار شده تا با هزینۀ شخصی به زنان محروم وسایل پیشگیری از بارداری برساند: «ما برای زنانی که در مناطق محروم زندگی میکنند، وضعیت اقتصادی خوبی ندارند یا افرادی با درصد هوشی پایین و افراد دارای معلولیت وسایل پیشگیری از بارداری تهیه می‌کنیم و با واسطه در اختیارشان می‌گذاریم.»
تأثیر محدودیت‌ها در زیست جنسی زنان: تلاش برای پیشگیری طبیعی
آن‌طور که بهورزان می‌گویند، در پی جمع‌آوری وسایل پیشگیری از بارداری از خانه‌های بهداشت، زنانی که از این خانه‌ها خدمات می‌گرفتند برای پیشگیری به روش طبیعی روی آورده‌اند.
بهورز یک خانۀ بهداشت در دشتستان بوشهر یکی از آنهاست. او می‌گوید در یکی دو سال اخیر تعداد زنان باردار در منطقه‌شان خیلی زیاد شده، مخصوصاً در میان اتباع: «اکثراً می‌گویند حاملگی‌هایشان ناخواسته و به‌دلیل جمع‌آوری وسایل پیشگیری از بارداری از خانه‌های بهداشت است. خیلی‌هایشان به‌دلیل وضعیت اقتصادی پیگیر نمی‌شوند که بروند وسایل پیشگیری بخرند و حالا از روش‌های طبیعی برای جلوگیری استفاده میکنند که اصلاً مطمئن نیست.» او می‌گوید دو سال پیش از آنکه همۀ وسایل جمع‌آوری شوند، کاندوم را جمع‌آوری کرده بودند.
مدیرکل دفتر سلامت جمعیت وزارت بهداشت اما این گفته‌ها را قبول ندارد و می‌گوید بررسی‌های ملی نشان می‌دهد که حدود ۴۰ درصد مردم روش‌های سنتی را برای پیشگیری از بارداری به‌کار می‌برند و اصلاً دلشان نمی‌خواهد از روش‌های نوین یا دارویی استفاده کنند: «ممکن است در مناطقی از کشور مثل حاشیه‌ها مشکلاتی وجود داشته باشد. اما اگر کسی بخواهد پیشگیری کند، احتمالاً نباید برای تهیۀ قرصی که در سال ۱۳۹۷ یک ورقه‌اش هزار تومان بوده و شاید الان دو یا سه هزار تومان است مشکل چندانی داشته باشد. اگر بخواهیم این‌طوری بررسی کنیم، پس باید بگوییم اینکه همۀ مردم سردرد دارند برای این است که دولت قرص استامینوفن را رایگان توزیع نمی‌کند! هر چقدر این گزاره درست است، آن هم درست است.»
حامد برکاتی می‌گوید وسایل پیشگیری از بارداری در همۀ داروخانه‌های کشور پیدا می‌شود و کالایی لوکس نیست که در دسترس نباشد: «هزینۀ وسایل پیشگیری از بارداری در سبد خانوار برای کسی که می‌خواهد پیشگیری کند رقم قابل توجهی نمی‌شود.»
اما بهورز یکی از روستاهای گیلان می‌گوید بسیاری از زنان روستایی که از خانه‌های بهداشت وسایل پیشگیری از بارداری می‌گرفته‌اند با دستورالعمل وزارت بهداشت مجبور به تغییر روشِ پیشگیری شده‌اند: «زنانی که ال‌دی می‌گرفتند یا آمپول یک‌ماهه می‌زدند روش خود را تغییر داده‌اند. دیگر دکتر یا مامای مرکز قبول نمی‌کند در دفترچه‌شان آمپول بنویسد. این زنان هم وقتی بدون نسخه به داروخانه می‌روند به آنها گفته می‌شود که برای دادن آمپول هورمونی مجوز ندارند. به همین دلیل، الان بیشتر از روش منقطع استفاده میکنند تا کاندوم یا روش‌های هورمونی. به‌دلیل قیمت بالای کاندوم معمولاً خیلی‌ها دنبالش نمی‌روند. قبلاً که وسایل پیشگیری از بارداری داشتیم، چه افراد پول‌دار و چه فقیر، از هر مدلی که فکرش را بکنید، می‌آمدند می‌گرفتند، آن هم منظم.»
به گفتۀ یک مامای ناظر بر خانه‌های بهداشت در استان گیلان، که بر هفت خانۀ بهداشت نظارت می‌کند، بیشترین بارِ پیشگیری از بارداری بر دوش زنان است، چون مردان رغبتی به استفاده از کاندوم ندارند: «آن موقع که وسایل پیشگیری از بارداری به‌صورت رایگان در اختیار مردم قرار داده می‌شد، زنان می‌آمدند و این وسایل را کمابیش دریافت می‌کردند. اما معمولاً مردان استفاده از کاندوم را دوست ندارند.»
گنجعلی، پزشک عمومی در زابل، هم می‌گوید که در این منطقه استفاده از روش پیشگیری طبیعی در درجۀ اول است و بعد از آن آمپول‌ها و بعد قرص‌های ال‌دی و ال‌اچ بیشترین وسایلی هستند که زنان برای پیشگیری از بارداری استفاده میکنند: «کاندوم خیلی کمتر از دیگر وسایل پیشگیری استفاده می‌شود، اما اگر همان هم در اختیار خانه‌های بهداشت قرار بگیرد، می‌تواند بسیار کمک‌کننده باشد. کمبود امکانات دستِ پزشک، بهورز، ماما، مدیر شبکۀ بهداشت و… را می‌بندد.»
بهورز دشتستانی نیز می‌گوید با توجه به وضعیتی که شاهد آن است وسایل رایگان پیشگیری از بارداری باید به خانه‌های بهداشت برگردد: «حداقل کاندوم را برگردانند. قیمت کاندوم برای خیلی از خانواده‌ها گران است. الان قرص ال‌دی در داروخانه‌های اینجا هم به‌سختی گیر می‌آید. علاوه بر زنان اتباع، زنان ایرانی هم می‌گویند که راه جلوگیری طبیعی بهتر است، چون هزینه‌ای ندارد.»
فقر زنان: بارداری‌های متوالی و عوارض جسمی-روانی
«بعضی از زنانی که حالا به خانه‌های بهداشت می‌آیند تا شاید بتوانند کاری برای جلوگیری از بچه‌دار شدنشان بکنند از بارداری‌های متوالی خسته‌اند.» این را بهورز خانۀ بهداشت دشتستان می‌گوید. به گفته او، یکی از این زنان چند وقت پیش با حال روحی بدی به مرکز مراجعه کرده و قصد سقط جنین داشته است: «من با او حرف زدم و از این کار منصرفش کردم، اما گفتم که از روش‌های مطمئن پیشگیری از بارداری استفاده کند. در منطقۀ ما سقط‌های غیرقانونی در مطب‌های خصوصی به‌دلیل همین بارداری‌های متوالی انجام می‌شود که البته ما از میزانش اطلاع نداریم.»
به گفتۀ او، بعضی از این زنان واقعاً از نظر مالی در مضیقه‌اند: «جمع‌آوری وسایل رایگانِ پیشگیری از بارداری روی زنان اتباع خیلی تأثیر دارد. این زنان بدون استثنا از نظر روحی و روانی مشکل دارند. شاید از سه چهار هزار زنِ تبعه‌ای که به خانه‌های بهداشتِ اینجا رجوع میکنند یک زن با استفاده از وسایل پیشگیری از بارداری مشکل داشته باشد. همسرانشان اصلاً با آنها همراه نیستند و حتی این اجازه را به آنها نمی‌دهند که خودشان بروند این وسایل را تهیه کنند.»
میثم گنجعلی، پزشک زابلی، می‌گوید که میزان بارداری در سنین خیلی پایین و بالا در سیستان و بلوچستان زیاد است: «مثلاً مادرانی داریم که با ۱۸سال سن زایمان چهارم یا پنجمشان را انجام می‌دهند، یا مادرانی ۱۲ساله داریم. از طرفی، بسیاری از زنانِ حدوداً ۵۰ساله باردار می‌شوند. این بارداری‌ها هم برای مادر خطرناک‌اند هم برای جنین.»
او کمبود امکانات و فقر فرهنگی در سیستان و بلوچستان را از عوامل بارداری‌های متعدد زنان در مناطق محروم می‌داند: «می‌شود به خیلی از همین مردمی که کمبود امکانات یا سطح فرهنگی پایین دارند آموزش داد. بسیاری از بهورزان تمام زنان مناطق تحت پوشش خود را می‌شناسند و می‌توانند به آنها آموزش بدهند. اما دیگر چنین آموزش‌هایی در دستور کار نیست.»
دانیال رییسی، پزشک، که چندین سال در مرکز بهداشت تلنگ (قصرقند) در جنوب سیستان و بلوچستان خدمت کرده هم از بارداری‌های متوالی در این منطقه می‌گوید: «بارداری‌های پرخطر خیلی زیاد است. مادری تحت نظرم بود که با فشار بالا بچۀ نهم را باردار بود و حتی به مرکز بهداشتی هم مراجعه نمی‌کرد. بسیاری از زنان اینجا با فواصل کم بچۀ هفتم، هشتم و حتی دهمشان را به دنیا می‌آورند.»
رییسی زنان باردارِ زیر هجده سالِ زیادی را دیده که فاصلۀ بارداری‌شان نزدیک بوده است: «من حتی در قصرقند یک مادر باردار ۱۰ساله داشتم که کلاس چهارم بود. فاصلۀ بارداری بسیاری از این زنان یک سال، یک‌سال‌ونیم و حتی هشت یا نُه ماه است. این زنان اغلب به‌دلیل آموزش ندیدن تمایلی به پیشگیری از بارداری ندارند. وضعیت اقتصادی و بهداشتی منطقۀ جنوب سیستان و بلوچستان آنقدر بد است که حتی بسیاری از این زنان آب آشامیدنی سالم برای خوردن ندارند، اما مدام بچه می‌آورند.»
آن‌طور که این بهورزان و پزشک‌ها می‌گویند، بسیاری از زنانِ تحت پوشش آنها بارداری‌های سختی را از سر می‌گذرانند که سیاست‌های کلان جمعیتی به آنها بی‌توجه است.
میثم گنجعلی از مشقات زنان باردار برای مراجعه به مراکز بهداشتی می‌گوید و در خطر قرار گرفتن جانشان: «مناطق روستایی فاصلۀ زیادی با خانه‌های بهداشت دارد و رفت‌وآمد برای مریض‌ها سخت است. به همین دلیل نمی‌توانند حتی اولین خدمات پیشگیری از بارداری را دریافت کنند. طبعاً نتیجه‌اش می‌شود افزایش باروری‌ها. سطح پایین اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی منطقه هم موجب خطرات حین بارداری می‌شود. در بسیاری از مناطق مثل هیرمند فشار خون بارداری، دیابت بارداری و مشکلات دیگری که روی نوزادان هم خیلی تأثیر دارد شایع است. به‌دلیل وضعیت اقتصادی، بسیاری از مادرها دچار خونریزی و لکه‌بینی می‌شوند که ممکن است به سقط جنین منجر شود. همچنین کسانی که در سن بالا باردار می‌شوند ممکن است فرزندشان را از دست بدهند. ما در بیمارستان هیرمند ماما و پزشک متخصص زنان کم داریم. در اینجا مریض برای ویزیت پزشک عمومی یا متخصص زنان باید حداقل ۵۰ یا ۶۰ کیلومتر مسیر را طی کند تا به دکترهای زابل برسد. به‌جز هزینۀ ویزیت متخصص، هزینۀ آزمایش، سونوگرافی و دارویی که برایش می‌نویسند، فقط نزدیک به ۱۵۰ هزار تومان هزینۀ رفت‌وآمدش می‌شود.»
به گفتۀ گنجعلی، با توجه به خشک‌سالی منطقه و کمبود درآمدها، برای خانوارها صرفۀ اقتصادی ندارد که زن باردار خودش را مرتب چکاپ کند: «به‌دلیل همین مشکلات، زنان با خودشان می‌گویند بهتر است همین‌طوری بگذرانم. و بعد انواع تالاسمی، تولد بچه‌های سندرم داون و سقط جنین رواج پیدا می‌کند یا مرگ مادران رقم می‌خورد. بعضی از خانه‌های بهداشت حتی قرص فولیک اسید یا قطرۀ آ.د. ندارند که به زنان باردار و نوزادان بدهند. اینها مشکلاتی است که به‌دلیل نبود جلوگیری ضروری از بارداری در منطقۀ ما ایجاد شده است.»
دانیال رییسی می‌گوید آنقدر وضعیت بهداشتی و میزان آگاهی در سیستان و بلوچستان سطح پایینی دارد که عده‌ای برای پیشگیری از بارداری به راه‌های غیرعلمی روی می‌آورند: «مثلاً موردی داشتیم که با عفونت شدید واژنی به ما مراجعه کرده بود، چون از زنجبیل استفاده کرده و قبل از رابطۀ جنسی زنجبیل را داخل واژن گذاشته بود. ما نمی‌گوییم تعداد فرزندان کم باشد یا شش‌فرزندی نباشد، اما داشتن مثلاً دوازده فرزند هم با چنین خطراتی همراه است.»
مهربابادی، پزشک شهر اندیکا در خوزستان، از مقاومت در برابر استفاده از وسایل پیشگیری از بارداری در این منطقه می‌گوید، آن هم بیشتر به‌دلیل خواستن فرزند پسر: «یکی از ذهنیت‌های غالب در اینجا این است که زن حتماً باید پسر به دنیا بیاورد و حتی اگر ما این وسایل را در اختیارشان می‌گذاشتیم، استفاده نمی‌کردند. نرخ باروری در این منطقه کلاً بالاست و بعد از ممنوعیت ارائۀ رایگانِ وسایل پیشگیری از بارداری در خانه‌های بهداشت همچنان میزان باروری بالا مانده است. اما فکر می‌کنم استقبال از این وسایل در مناطق عشایری خوزستان، به‌سبب وضعیت سخت زندگی‌شان، بیشتر از بقیۀ مناطق استان باشد که الان با توجه به این ممنوعیت خیلی‌هایشان نمی‌توانند از این وسایل استفاده کنند.»
آن‌طور که بهورز یکی از روستاهای گیلان می‌گوید، پیش از ابلاغ دستورالعمل وزارت بهداشت به خانه‌های بهداشت، گروه سنی ۱۰ تا ۴۹ سال برای بارداری زنان در نظر گرفته شده بود، اما حالا گروه سنی ۱۰ تا ۵۴ سال برای بارداری اعلام شده است: «پیش از این، ما به زنان همسردارِ ۱۰ تا ۴۹سالهای که واجد شرایط فرزندآوری بودند آموزش باروری می‌دادیم، اما الان دستورالعمل تغییر کرده و گفته شده به همۀ زنانی که واجد شرایط فرزندآوری‌اند آموزش دهیم.»
اما به گفتۀ حامد برکاتی، سن باروری زنان به‌لحاظ علمی ۱۵ تا ۴۹ سال است: «دستورالعمل این نیست که بگوییم برای ترویج بارداری سن ۱۰ سال در نظر گرفته شود. زنان ۱۰ تا ۵۴ساله گروهی‌اند که می‌شود به آنها مشاوره داد. هر کسی مراجعه کند و مشاوره بخواهد، به شرط اینکه متأهل باشد، به او مشاوره داده می‌شود. اینکه گفته شود ما ترویج کرده‌ایم از ۱۰ تا ۵۴ سال فرزندآوری شود، درست نیست. ما هیچ توصیه‌ای برای آموزش ندادن دربارۀ پیشگیری از بارداری نداریم. اینکه توزیع رایگان اقلام پیشگیری از بارداری از برنامه‌های ما برداشته شده به این معنی است که ما افراد را به پیشگیری تشویق نمی‌کنیم. دربارۀ اینکه اگر کسی سؤالی داشت به او خدمت و مشاوره داده نشود، اصلاً هیچ بخشنامه‌ای وجود خارجی ندارد. اگر کسی گفته، تصور خودش است.»
بچه‌های بی‌شناسنامه
زهرا مشتاق، روزنامه‌نگار و یکی از اعضای گروه نیکوکاران ایران‌زمین، ۱۰ سال است در سیستان و بلوچستان و کرمان با زنانی روزگار می‌گذراند که به گفتۀ خودش محروم‌اند و مظلوم. او می‌گوید قبل از جمع‌آوری وسایل رایگان پیشگیری از بارداری با همکارانش به زنان این مناطق دربارۀ روش‌های پیشگیری از بارداری آموزش می‌داد، اما حالا نه: «الان سیاست غالب کشورمان فرزندآوری و جلوگیری از توزیع وسایل پیشگیری از بارداری است. ما در چه شرایطی می‌خواهیم جمعیت کشورمان افزایش پیدا کند؟ سیستان و بلوچستان یکی از پرجمعیت‌ترین استان‌هاست و بسیاری در این استان فاقد شناسنامه‌اند. چه ارزشی دارد که جمعیت ما در حالی اضافه شود که بسیاری بی‌هویت‌اند و قرار هم نیست برای آینده‌شان تصمیم یا اراده‌ای باشد؟ زنان در چه شرایطی فرزندآوری کنند؟ در فقر اجتماعی، فقر فرهنگی، فقر معیشتی و تنگدستی؟ چه ارزشی دارد که زنی هشت نُه بچه داشته باشد که همه برهنه‌اند؟»
او می‌گوید کسانی که سیاست‌های افزایش جمعیت را تدوین میکنند باید بدانند چه وضعیتی را بر زنان تحمیل میکنند: «در روستاها الی‌ماشاءالله زنانی را می‌بینید که دچار سوءتغذیه‌اند، بچه‌هایشان هم همین‌طور. تقریباً به‌ندرت زن یا مردی را می‌بینید که اضافه‌وزن داشته باشد، چون غذای کافی وجود ندارد. نه‌تنها خود روستاییان، بلکه حتی دام‌هایشان هم غذای کافی ندارند. این یک چرخۀ بیمار است. بنابراین، زنانی که تندتند بچه‌دار می‌شوند این چرخه را تکرار میکنند، آن هم زنانی که در سیزده چهاردهسالگی ازدواج میکنند و زیر بار سنگین زندگی زناشویی می‌روند.»
جنجال غربالگری: افزایش جمعیت یا اضافه کردن افراد دارای معلولیت؟
دی‌ماه پارسال، کبری خزعلی، رئیس شورای فرهنگی-اجتماعی زنان و خانواده، در توییتر از حذف اجباری بودن غربالگری جنین طبق طرح «جوانی جمعیت و حمایت از خانواده» خبر داد؛ توییتی که گرچه نویسنده‌اش آن را از صفحۀ خود حذف کرد اما سرآغاز انتقادات گسترده‌ای بر این طرح بود.
ازجمله موارد ایراد شورای نگهبان در هر دو نوبت عودت طرح جوانی جمعیت و تعالی خانواده مواد ۵۳ و۵۶ است؛ همان موادی که انتقاد بسیاری از انجمن‌های علمی مثل انجمن زنان و مامایی، ژنتیک پزشکی و پزشکی اجتماعی، وزارت بهداشت، وزارت کار، سازمان پزشکی قانونی، سازمان نظام پزشکی و البته کاربران شبکه‌های اجتماعی را برانگیخت.
در مادۀ ۵۳ این طرح، غربالگری فقط در مواردی که به حفظ جان مادر و درمان او منجر شود مجاز دانسته شده است. تبصرۀ یک این ماده پزشک را در زمینۀ ظن علمی برای ارجاع مادر به غربالگری به خودش واگذار کرده است. و اگر این ظن علمی برای پزشک، به‌دلیل دانش ناقص او یا کم‌اطلاعی‌اش از پروتکل‌های جدید پزشکی، به وجود نیاید و مادر برای غربالگری بیماری‌های جنین ارجاع نشود و خانواده یک عمر دچار آسیب شود، پزشک قابل پیگرد نیست. در تبصرۀ ۲ این ماده، از زمان لازم‌الاجرا شدن این قانون هر گونه توصیۀ کادر بهداشت و درمان به مادران باردار یا تشویق درمانگران به تشخیص ناهنجاری جنین غیرمجاز و صرفاً در قالب تبصرۀ ۳ این ماده مجاز است. در تبصرۀ ۳ نیز آمده: «جهت استانداردسازی، نظارت، پایش و ارزش‌یابی در مواردی که به درخواست والدین و با تجویز پزشک متخصص آزمایش تشخیص ناهنجاری جنین تجویز شود، باید اطلاعات مادر، پزشک، مستندات، دلایل تجویز یا اقدام در پروندۀ الکترونیک سلامت بیمار و سامانۀ مادۀ ۵۴ این قانون درج و بارگذاری شود.»
در مادۀ ۵۶ این طرح هم آمده که سازمان پزشکی قانونی مکلف است حداکثر سه ماه پس از ابلاغ این قانون دستورالعمل اجرایی سقط را در شورایی مرکب از رئیس سازمان پزشکی قانونی کشور به‌عنوان رئیس شورا، سه فقیه مجتهد متجزی در فقه پزشکی به تعیین رئیس قوۀ قضاییه، سه نفر متخصص مرتبط با معرفی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، یک نفر متخصص پزشکی قانونی با معرفی ریاست سازمان پزشکی قانونی، یک نفر قاضی دیوان عالی کشور به پیشنهاد رئیس قوۀ قضاییه و یک نفر نمایندۀ عضو کمیسیون بهداشت مجلس به‌عنوان ناظر تدوین و تصویب کند. مصوبات با اکثریت آرا و مشروط به رأی موافقِ حداقل دو فقیه لازم‌الاجرا خواهد بود و پس از آن قانون سقط درمانی مصوب ۲۵/۰۳/۱۳۸۴ نسخ می‌شود.
اما شورای نگهبان، ضمن ایراد وارد کردن، این مواد را جنجالی خوانده و تمرکز بر آنها را«پرداختن به مسائل پرچالش و در عین حال کم‌اثر در افزایش جمعیت» دانسته است. آنچه انتقاد متخصصان را دربارۀ مواد جنجالی طرح «جوانی جمعیت و حمایت از خانواده» برانگیخت نگاه غیرعلمی دست‌اندرکاران این طرح به موضوع غربالگری بود.
افروز صفاری‌فرد، معاون پیشگیری از معلولیت‌های سازمان بهزیستی کشور، یکی از این منتقدان است. صفاری‌فرد در گفت‌وگو با زنان امروز این مواد از طرح را باعث ضرر و زیان‌هایی قطعی می‌داند: «در این طرح، گرچه غربالگری را حذف نکرده‌اند ولی الزاماتی که برای آن وجود دارد برداشته شده است، به‌طوری‌که اگر کادر بهداشتی و درمانی مادر باردار را برای غربالگری جنین ارجاع ندهند، اشکالی ندارد. این باعث می‌شود غربالگری به‌تدریج کم‌رنگ شود، هرچند به‌صراحت گفته نشده که حذف شود. دیگر اینکه در این طرح فرایند سقط جنینی که دچار ناهنجاری است با ارجاع به کمیسیون و تشخیص قاضی و فقیهان فرایندی طولانی، سخت و پیچیده شده است. در واقع، روند آنقدر طولانی می‌شود که زمان لازم قبل از دمیده شدن روح در جنین می‌گذرد و دیگر سقط از نظر شرعی جایز نیست. این مسئله باعث می‌شود سقط‌ها و غربالگری‌ها کمتر شوند. به دنیا آمدن نوزادان با اختلالات ژنتیکی هم قاعدتاً بیشتر خواهد شد.»
به گفتۀ صفاری‌فرد، از سال ۱۳۹۲ تا سال ۱۳۹۹ حدود ۸ هزار نوزاد دارای معلولیت برای سقط درمانی ارجاع داده شده‌اند: «سالانه حدود ۶۰۰ یا ۷۰۰ مورد سقط درمانی داریم و ممکن است با طرح جدید نتوانیم همۀ اینها را به انجام برسانیم.» او می‌گوید افزایش جمعیت باید در رأس برنامه‌های کشور قرار بگیرد اما نه به هر قیمتی: «اینکه جامعۀ ما به سمت پیر شدن می‌رود یک معضل است. ولی با مواردی که در باب غربالگری و سقط جنین در این طرح آورده شده به آن نتیجۀ مطلوبی که مورد نظر است نمی‌رسیم. ما باید به‌دنبال جمعیت سالم باشیم، نه جمعیتی که دچار مشکل است.»
بعد از مطرح شدن انتقادات به چند مادۀ این طرح قرار بود سازمان بهزیستی دربارۀ موضوع غربالگری وارد تعامل با نماینده‌ها شود. اما این موضوع اتفاق نیفتاد. آن‌طور که افروز صفاری‌فرد می‌گوید، مقامات مافوق با این مذاکرات موافق نبوده‌اند: «مکاتبه‌ای که آماده شده بود امضا نشد. دلایلش هم این بود که گفتند فعلاً به این مکاتبه نیازی نیست.»
صفاری‌فرد می‌گوید در صورت اصلاح نشدن مواد مورد مناقشه در طرح جوانی جمعیت، سازمان بهزیستی روی آگاه‌سازی تمرکز خواهد کرد: «ما سعی می‌کنیم بر آگاه‌سازی در مورد اینکه غربالگری چقدر کمک‌کننده است تمرکز کنیم تا برداشتن الزامِ ارجاع به غربالگری با این کار به‌نوعی خنثی شود. یعنی اگر این طرح اجرا شود، فکر می‌کنم باید روی آگاه‌سازی مردم برای غربالگری ژنتیک بیشتر تأکید کنیم.»
فاطمه رضوان‌مدنی، رئیس دبیرخانۀ رصد آسیب‌های اجتماعی و معلولیت‌های سازمان بهزیستی، هم در گفت‌وگو با زنان امروز دو مادۀ این طرح را دلیلی بر لرزیدن دست و دل پزشکانی می‌داند که پیش از این مواردِ سقط درمانی را به مراکز ارجاع می‌دادند. اما او می‌گوید سازمان بهزیستی طبق وظایف خودش غربالگری ژنتیک را برای کسانی که داوطلب آن هستند انجام می‌دهد: «ما واقعاً به‌عنوان نهادی که دوست داریم جمعیت سالم و باروری داشته باشیم و از معلولیت پیشگیری کنیم به کمک مردم می‌آییم تا آن جمعیتی که قرار است اضافه شود جمعیتی سالم باشد. هدف این است که ما به‌صورت کاملاً علمی، قانونی و داوطلبانه از به دنیا آمدن فرزندان دارای معلولیت پیشگیری کنیم، البته نه هر معلولیتی؛ افراد دارای معلولیتی که ادامۀ حیات برای آنها سخت باشد و با به دنیا آمدنشان خانواده به عسر و حرج بیفتد یا اینکه در مراکز نگهداری شوند و هزینۀ دولت بالا برود.»
اما آن‌گونه که امیرحسین بانکی‌پور، رئیس کمیسیون ویژۀ جمعیت و تعالی خانواده، می‌گوید، همۀ ایرادات شورای نگهبان رفع و به‌صورت غیررسمی به این شورا فرستاده شده است: «ما اصلاحات را به صورت غیررسمی به شورا داده و گفته‌ایم که اگر ایرادی ندارد، آنها را به‌صورت رسمی ارسال کنیم. ایراداتی که شورای نگهبان به این طرح وارد کرده بود بیشتر شکلی و حقوقی بود که ما اصلاح کردیم. ایجاد شورای فقهی برای تشخیص اندیکاسیون سقط از ایرادات اصلی شورای نگهبان بود که آن را به‌طور کامل حذف کردیم. در این طرح حمایت مالی از زوج‌های جوان، حمایت از تحصیل و اشتغال زنانی که فرزندآوری دارند، فراهم کردن امکاناتی مانند مهدکودک و اختصاص یارانه به زوج‌ها در قبال فرزندآوری در نظر گرفته شده است.»
او معتقد است موضوع غربالگری از همان اول هم در طرح قدغن نشده بود، بلکه قانونی شده بود: «در موادِ طرح تأکید شده بود که غربالگری باید در چارچوب پروتکل‌های وزارت بهداشت انجام شود. وزارت باید بر آزمایشگاه‌ها و مراکزی که غربالگری را خارج از استانداردهای علمی انجام می‌دهند نظارت کند و مجوز مراکزی که موارد مثبت و منفی کاذبشان زیاد است باطل شود و البته غربالگری باید زیر نظر پزشک متخصص صورت بگیرد. شورای نگهبان در نظراتش اعلام کرد که غربالگری نباید خطری برای مادر یا جنین داشته باشد و ما هم این نظر را در طرح منعکس کردیم.»
مدیرکل دفتر سلامت جمعیت وزارت بهداشت اما اعتقادی به تأثیر محدودیت غربالگری بر افزایش جمعیت ندارد: «در این طرح، گزاره‌های مؤثر دیگری در زمینۀ جمعیت وجود دارند که اگر اجرایی شوند بر افزایش جمعیت تأثیر خواهند گذاشت.»
زهرا مشتاق انجام غربالگری را در جاهایی مانند مناطق محروم استان‌های سیستان و بلوچستان و کرمان بسیار مهم می‌داند و می‌گوید: «در جنوب و شرق کرمان ناشنوایی و کم‌شنوایی بسیار زیاد است. در سیستان و بلوچستان هم به‌‌علت ازدواج‌های فامیلی و درون‌قومیتی سندرم داون و بیماری قلبی زیاد است و هیچ مرجع فرهنگی‌ای نیست که آگاهی‌رسانی کند. الان شاهد افزایش آمار فرزندان دارای معلولیت از درجات پایین تا درجات بالا هستیم. اگر هیچ اجباری برای غربالگری نباشد، این آمار بیشتر می‌شود. همین چند روز پیش، در مسجد مکی، از بچه‌ای عکس گرفتم که یک تکه گوشت بود، دقیقاً یک تکه گوشت. سه سالش بود اما مادرش باز هم حامله بود. گفتم: با چه جرئتی دوباره حامله شدی؟ گفت چه‌کار کنم؟ بالاخره باید بچه‌دار شوم دیگر.
چه کسی مسئولیت این چیزها را بر عهده می‌گیرد؟ قوانین ما خلأ جدی دارد، چون قانون‌گذاران نمی‌روند ببینند در روستاها چه خبر است. مسئولان فقط شهرهای بزرگ را می‌بینند. کاش نماینده‌های مجلس از پشت میزشان بلند شوند و بیایند این وضعیت را از نزدیک ببینند.»
شکست یک سیاست؟
طبق سرشماری سال ۱۳۹۵، تعداد جمعیت ایران ۷۹ میلیون و ۹۲۶ هزار و ۲۷۰ نفر بوده که نسبت به سرشماری سال ۱۳۹۰ میزان ۴ میلیون و ۷۷۶ هزار و ۶۶۱ نفر افزایش داشته است. این بازۀ زمانی درست محدوده‌ای است که سیاست‌های دولت برای رشد جمعیت تغییر کرده، تبلیغات تنظیم خانواده متوقف شده و قوانینی برای افزایش رشد جمعیت به تصویب رسیده است.
اما حامد برکاتی، مدیرکل دفتر سلامت جمعیت وزارت بهداشت، معتقد است افزایش جمعیت با اقداماتی مثل ممنوع کردن ارائۀ رایگان وسایل پیشگیری از بارداری حاصل نخواهد شد: «ما هنوز از اینکه این موضوع چقدر بر افزایش باروری تأثیر داشته است ارزیابی دقیقی نداریم. امکان باروری زنان از ۱۱ تا ۵۰ سالگی وجود دارد و ما حدود ۲۳ میلیون زوج بارور داشته‌ایم که الان بیشتر شده‌اند. ۸۵ درصدشان، یعنی نزدیک به ۲۰ میلیون نفرشان، وسایل پیشگیری از بارداری استفاده می‌کرده‌اند. اگر با حذف اقلام رایگان همه باردار می‌شدند، باید نرخ کلی باروری ما رشد می‌کرد، اما در تمام سالهای اخیر کاهش پیدا کرده است. موقعی که اقلام رایگان از سیستم حذف شد نرخ باروری ما ۸/۱ درصد بود. امروز کمتر از ۷/۱ و حدود ۶۵/۱ درصد است و با همین سرعت کاهش پیدا می‌کند.»
او می‌گوید دیگر کسی نمی‌تواند منکر مواجهۀ کشور با مشکل جمعیتی شود: «هدف ما رسیدن به نرخ باروری ۱/۲ درصد است که محقق نشده. کشور تا الان در اصلاح ساختار جمعیتی موفق نبوده و اقدام‌های بیشتری لازم است. در سال ۱۳۶۴ و ۱۳۶۵ حدود ۱۰ونیم میلیون زن در سن باروری داشتیم که این جمعیت حدود ۲ میلیون و سیصد چهارصد هزار یا پانصد هزار فرزند زادوولد کرده‌اند. در سال ۱۳۹۶ یا ۱۳۹۷ تعداد ۲۳ میلیون زن در سن باروری داشتیم و جمعیت متولد ما یک میلیون و ۲۷۰ هزار نفر بوده است. عملاً جمعیت مولد ما دوبرابر شده، ولی تعداد تولدهایمان نصف شده است. جمعیت مولد هم حتماً در هشت سال آینده بسیار کمتر خواهد شد. بنابراین ما از نظر موضوع جمعیت در وضع ویژه‌ای هستیم. البته الان جمعیت ما جوان نیست، میانسال شده است. متوسط سن جمعیت ما بعد از سالهای ۱۳۹۶ تا ۱۳۹۸ به بالای ۳۰ سال آمد. ما افراد بالای ۳۰ سال را میانسال می‌دانیم. الان متوسط سن جمعیت ما ۳۲ سال است. اگر بخواهیم این ترکیب را حفظ کنیم، بیش از ۱۰ سال زمان نخواهیم داشت. حفظ این موضوع هم با اقداماتی مثل ممنوع کردن ارائۀ رایگان وسایل پیشگیری از بارداری نخواهد بود. مسائل اقتصادی و بیشتر از همه فرهنگی مطرح است.»
این همان چیزی است که شهلا کاظمی‌پور، جمعیت‌شناس، مثل بسیاری از منتقدان طرح‌های افزایش جمعیت بر آن تأکید می‌کند. او در گفت‌وگو با زنان امروز با اشاره به اینکه سیاست‌هایی مانند ممنوعیت ارائۀ وسایل پیشگیری از بارداری تأثیری بر میزان فرزندآوری نخواهد داشت بیان می‌کند: «من به‌شخصه با اعمال چنین سیاست‌هایی برای افزایش جمعیت مخالفم. کاهش باروری در ایران عمدتاً به‌دلیل افزایش سواد و تحصیلات، آگاهی اجتماعی و اشتغال زنان بوده است نه وسایل پیشگیری. من بارها این موضوع را در جلسات برگزارشده با مسئولان ذی‌ربط گفته‌ام که اگر وسایل پیشگیری از بارداری را هم جمع کنید، تأثیری بر افزایش باروری در ایران نخواهد داشت. در حال حاضر، ۲۱ درصد مردم ما روستانشین‌اند و بقیه شهرنشین. شهرنشین‌ها چقدر از خدمات خانه‌های بهداشت استفاده میکنند که حالا جمع کردن وسایل پیشگیری از بارداری در میزان باروری آنها تأثیر داشته باشد؟ ۵۰ درصد روستایی‌ها هم اگر این وسایل را به‌صورت رایگان در دسترس نداشته باشند، خودشان تهیه میکنند. می‌ماند آن ۵۰ درصدی که تمکن مالی و آگاهی ندارند و همین باعث می‌شود که بارداری‌های ناخواسته افزایش پیدا کند. جمع‌آوری این وسایل می‌تواند برای این قشر تأثیرگذار باشد.»
اما برکاتی معتقد است اعمال این سیاست‌ها برای مقابله با تحدید جمعیت بوده نه افزایش جمعیت: «سیاست کشور در یک روز تحدید جمعیت بوده. تحدید جمعیت را کنار گذاشتیم و امروز سیاست افزایش جمعیت سیاستی متوازن در ابعاد اقتصادی و اجتماعی است. اینکه گفته شود با این سیاست‌ها هم اتفاقی نمی‌افتد، گفتمان کسانی است که دنبال تحدید جمعیت‌اند. اینکه بگوییم وزارت بهداشت به‌تنهایی می‌خواهد جمعیت را اضافه کند، درست نیست.»
او از کاهش ۲۵درصدی تولدها در چهار سال اخیر می‌گوید و ازاوج میزان موالید در سال ۱۳۹۴ با عدد یک میلیون و ۵۷۰ هزار تولد: «ما در سال ۱۳۸۱ به کمتر از یک میلیون و ۱۰۰ هزار تولد رسیدیم. ولی از این سال تولدها شروع به افزایش کرد. اوج قله هم در سال ۱۳۹۴ بوده است. از سالهای ۱۳۶۰-۱۳۶۱ تا سال ۱۳۹۷ را که جمع کنیم و بر این هفت هشت سال اخیر تقسیم کنیم، می‌بینیم که ۲میلیون و ۲۵۰ هزار تولد داشته‌ایم. بعد از آن اما موالید کم شده و بعد این زنان از دایرۀ باروری خارج شده‌اند. علت اصلی افت جمعیت این است. در سالهای ۱۳۹۵ و ۱۳۹۶ میزان ۴۰ هزار، در سال ۱۳۹۷ میزان ۱۷۰ هزار، در سال ۱۳۹۸ میزان ۱۳۰ هزار و از سال ۱۳۹۸ به ۱۳۹۹ هم حدود ۷۰ یا ۸۰ هزار از موالید ما کم شده است.»
به گفتۀ او، بیشترین زادوولد کشور در استان‌های حاشیه‌ای است: «استان سیستان و بلوچستان، خراسان جنوبی و یزد بیشترین زادوولد را داشته‌اند. کمترین را هم در گیلان، تهران، مازندران و البرز داشته‌ایم.»
آیا در برنامه‌های افزایش جمعیت روی استان‌های حاشیه‌ای کشور حساب شده؟
برکاتی در پاسخ به سؤال بالا می‌گوید:«اصلاً چنین چیزی نیست. فرزندآوری حتماً باید در همه‌جای کشور و در همۀ گروه‌ها باشد. این موضوع با عدالت و سلامت در تناقض است. این حرف‌ها گزاره‌هایی است که دوستانِ طرف‌دار تحدید جمعیت رواج می‌دهند.»
میثم گنجعلی، پزشک زابلی، اما معتقد است که سیاست‌های جمعیتی نباید در همۀ مناطق یکسان اجرا شود: «نگاهی که به تهران وجود دارد باید با مناطق دیگر متفاوت باشد. مسائل بهداشتی و درمانی مناطق دور از مرکز کشور مانند زاهدان، زابل و مناطق مرزی باید به‌صورت ویژه رصد و بعد برایشان برنامه‌ریزی شود، اما متأسفانه این اتفاق نمی‌افتد. برای همه‌جا به یک شکل بخشنامه صادر و اجرا می‌شود و ما مخاطرات و تبعاتش را در این مناطق می‌بینیم.»
دانیال رئیسی هم با گنجعلی موافق است: «متأسفانه الان طرح‌هایی برنامه‌ریزی شده که کارشناسی نیست. وضعیت شهرهایی مانند تهران و کرج با شهرها و روستاهای سیستان و بلوچستان یا خوزستان متفاوت است. نمی‌شود یک سیاست را به همۀ مناطق تعمیم داد. ما مواردی داریم که مادر باردار حتی یک بار هم برای ویزیت پیش پزشک نمی‌آید. زایمانش هم در خانه و به‌وسیلۀ خودش صورت می‌گیرد. در واقع باردار می‌شود و زایمان می‌کند و ما اصلاً خبر نداریم. وقتی بچه بزرگ و مریض می‌شود ناچار او را پیش دکتر می‌آورند و تازه آنجا می‌فهمیم که یک نفر به جمعیت ما اضافه شده است. زنان بهورز هم اجازه ندارند سوار موتور شوند و به راه‌های صعب‌العبور بروند. بنابراین باید نگاه به این مناطق متفاوت باشد.»
۷۰۰ هزار سقط جنین در یک سال
طبق گزارش صندوق جمعیت سازمان ملل متحد، بیش از ۵۰ میلیون نفر از زنانی که هر سال در جهان باردار می‌شوند تصمیم به پایان خودخواستۀ بارداری می‌گیرند. بسیاری از این موارد سقط جنین به‌طور زیرزمینی و در شرایط غیرایمن انجام می‌شود.
در ایران هم وضع بر همین منوال است و آمارهای رسمی و غیررسمیِ سقط جنین افزایش داشته؛ سال ۱۳۷۴ بود که وزارت بهداشت اعلام کرد ۸۰ هزار مورد سقط جنین در این سال صورت گرفته است. این رقم در سال ۱۳۹۱ به ۲۲۰ هزار مورد رسید و سال ۱۳۹۲ وزارت بهداشت آمار دیگری منتشر کرد: سالانه ۲۵۰ هزار سقط جنین.
آن‌طور که روزنامۀ وطن امروز گزارش داده، محمد اسلامی، مشاور دفتر سلامت خانوادۀ وزارت بهداشت، در سال ۱۳۹۳ از وقوع روزانه هزار مورد و سالانه ۱۵۰ تا ۳۵۰ هزار مورد سقط جنین خبر داد و گفت: از این میان، ۱۲۰ هزار مورد اعلام کرده‌اند که فرزند نمی‌خواسته‌اند، ۱۰۰ هزار مورد بیمار بوده‌اند و ۲۰ تا ۳۶ درصد از این سقط‌ها نیز به‌دلیل مسائل اقتصادی رخ داده است. او افزایش سن زن، افزایش سن شوهر، فاصلۀ زیاد بارداری از زمان ازدواج، بارداری برنامه‌ریزی‌نشده و تمایل نداشتن به فرزندآوری را از دلایل سقط جنین اعلام کرده بود.
اما محمدباقر لاریجانی، معاون آموزشی وزیر بهداشت در سال ۱۳۹۶، اعلام کرد که سالانه ۳۰۰ تا ۵۰۰ هزار سقط جنین غیرقانونی در کشور انجام می‌شود. او بار دیگر در سال ۱۳۹۸ این رقم را سالانه ۴۵۰ هزار مورد اعلام کرد.
حالا آن‌طور که حامد برکاتی، مدیرکل دفتر سلامت جمعیت وزارت بهداشت، می‌گوید سالانه حدود ۱۲ هزار درخواست برای سقط جنین قانونی به پزشکی قانونی ارسال می‌شود و ۸ یا ۹ هزار نفر هم مجوز می‌گیرند: «عمده روشی که برای سقط جنین استفاده می‌شود روش دارویی و مصرف قرص‌هاست که سازمان غذا و دارو ساز و کار توزیع آن را از اواسط سال ۱۳۹۹ اصلاح کرد. اما سقط جنین، از آنجا که اقدامی زیرزمینی و غیرقانونی است، آمار دقیقی ندارد.»
درحالی‌که برکاتی از آخرین آمار سقط جنین در کشور اظهار بی‌اطلاعی می‌کند امیرحسین بانکی‌پور، رئیس کمیسیون ویژۀ جمعیت و تعالی خانوادۀ مجلس، آمار روزانۀ سقط جنین را در ایران نزدیک به ۲هزار مورد می‌داند، یعنی سالانه ۷۰۰ هزار مورد: «آمار رسمی‌ای دربارۀ سقط جنین ارائه نمی‌شود اما آمارهای تحقیقاتی وزارت بهداشت نشان می‌دهد که با احتساب اقسام سقط (سقط خودبه‌خودی، سقط عارضی، سقط درمانی، سقط جنایی) روزانه نزدیک به ۲هزار سقط جنین در کشور داریم.»
بانکی‌پور می‌گوید آمار سقط جنین در کشور عجیب‌وغریب و وحشتناک است: «مادۀ ۹ از طرح جوانی جمعیت و حمایت از خانواده برای مدیریت سقط‌ها در نظر گرفته شده است. ما پیش‌بینی می‌کنیم با این طرح و تبدیل شدنش به قانون بشود جلوی سقط جنین‌ها را حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد گرفت.»
بخشی از ماده‌های این طرح همان موادی است که دربارۀ غربالگری جنین آمده؛ موادی که به گفتۀ افروز صفاری‌فرد، معاون پیشگیری از معلولیت‌های سازمان بهزیستی کشور، در صورت تبدیل شدن به قانون قطعاً آمار سقط‌های زیرزمینی را افزایش می‌دهد: «وقتی زنان از طریق قانونی نتوانند سقط ضروری کنند، از طریق غیرقانونی اقدام میکنند. سقط‌های غیرقانونی یا همان زیرزمینی باعث نازایی‌هایی بعدی، کم‌خونی شدید، آسیب به رحم و تخلیۀ آن، باقی ماندن تکه‌ای از جنین، عفونت شدید و مرگ‌ومیر مادران می‌شود.»
یکی از ماماها که سال‌ها در خانۀ بهداشت کار کرده می‌گوید هزینۀ سقط جنین بالاست: «قبلاً با ۶۰۰ تا ۷۰۰ هزار تومان می‌شد سقط کرد، اما الان ۶ تا ۷ میلیون تومان هزینه می‌برد. چون برای مطب‌ها هم دربارۀ سقط جنین جرم‌انگاری شده است، بسیاری از دکترها دیگر این کار را انجام نمی‌دهند.»
یکی از بهورزها هم از افزایش سقط جنین به‌ویژه بعد از محدود شدن ارائۀ وسایل پیشگیری از بارداری در نزدیکی رشت می‌گوید: «ما هر سه ماه با همکاران دیگر و مسئولان منطقه در خانه‌های بهداشت جلسه داریم. بسیاری از همکاران از افزایش سقط جنین در استان خبر می‌دهند.» او از زنان بالای ۵۰سالی می‌گوید که بارداری ناخواسته داشته‌اند و زمان سقط جنینشان هم گذشته است: «زنانی داریم که دو بچه دارند اما در ۵۰ یا ۵۲سالگی ناخواسته باردار می‌شوند. درصد زیادی از آنها هر کاری میکنند که قانونی سقط جنین کنند، اما به آنها مجوز نمی‌دهند.»
*
پژوهشی توصیفی ـ مقطعی که در سال ۱۳۹۶ (سه سال بعد از ابلاغ سیاست‌های کلی جمعیت) روی ۳۰۰ زن در سن باروری (۱۸ تا ۴۵ سال) و مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی ـ درمانی کرج انجام شده نشان‌دهندۀ نارضایتی ۵۸درصدی آنها از عملکرد دولت در زمینۀ محدودیت روش‌های دائمی پیشگیری از بارداری نظیر توبکتومی و وازکتومی و نارضایتی ۲۶درصدی از محدودیت دسترسی به وسایل پیشگیری از بارداری در مراکز بهداشتی است. ۸۳ درصد شرکت‌کنندگان در این پژوهش معتقد بوده‌اند که تصمیم‌گیری دربارۀ باروری و تعداد موالید یک زوج نظر شخصی و خانوادگی است و دولت نباید در آن مداخله کند. در این پژوهش تقریباً نیمی از زنان از آموزش‌های تنظیم خانواده و مشاوره رضایت نداشته‌اند و احساس نیاز به آموزش را در این زمینه ذکر کرده‌اند. همچنین مشکلات اقتصادی، نداشتن مسکن، منابع محدود کشوری و مشکلات اجتماعی بیشترین علل تمایل نداشتن به باروری عنوان شده است.
سیاست‌های افزایش جمعیت نزدیک به یک دهه است که مورد توجه ویژۀ سیاست‌گذاران قرار گرفته. سیاست‌هایی همچون ممنوعیت ارائۀ وسایل پیشگیری از بارداری، اگرچه در سطح کلان تأثیری بر میزان فرزندآوری نخواهد داشت، اما نباید مناطق مختلف شهری-روستایی-عشایری ایران را یک‌دست انگاشت و از تأثیرات اجرای این سیاست‌ها بر زنان مناطق حاشیه‌ای و فرودست غافل ماند؛ زنانی که در سنین کم به خانۀ شوهر می‌روند، ازدواج فامیلی میانشان شیوع دارد، در نوجوانی مادر می‌شوند و تا رسیدن به جوانی بارداری‌های بسیاری را از سر می‌گذرانند، با کمترین امکانات رفاهی و بهداشتی زندگی میکنند و در مواجهه با کودکانِ دارای معلولیتشان از امکانات، بودجه و آگاهی بسیار کمی برخوردارند. بارداری‌های متوالی بی‌تردید عوارض فیزیکی و روحی شدیدی برای زنان دارد که در جای‌جای صحبت بهورزان و پزشکانی که با این زنان در تعامل‌اند آشکار است. اگر زنان را صرفاً بدن‌هایی نبینیم که امکان بارور شدن دارند یا دست‌کم برای این بدن‌های مستعد باروری تمایزات سنی، طبقاتی، اِتنیکی و سبک زندگی قائل باشیم، دیگر به‌راحتی نمی‌توانیم الگویی یکسان و مشخص را به‌منظور افزایش نرخ باروری در تمام مناطق و بر تمامی زنان اعمال کنیم. بدیهی است که هر الگویی باید با زمینه‌های اقتصادی، فرهنگی و اجتماعیِ زندگی زنان گوناگون منطبق باشد.
منبع
نینوایی، مژگان، گلنوش احمدی و حمیدرضا سلطانی (۱۳۹۷)، «بررسی رضایتمندی زنان از عملکرد وزارت بهداشت در زمینۀ مدیریت باروری و ارتباط با عوامل فرد»، مجلۀ علمی-پژوهشی سازمان نظام پزشکی/ مجله زنان امروز
